La DREES vient de publier une nouvelle enquête concernant l’accueil des personnes âgées en établissement (enquête EHPA 2015).

Réalisée tous les 4 ans, cette enquête s’intéresse aux caractéristiques et à l’activité des établissements (EHPA médicalisés ou non, EHPAD), aux professionnels qui y interviennent et au profil des résidents. Elle prend en compte également depuis peu les SLD et accueils de jour. 73 % des établissements concernés ont répondu.

752 000 places d’hébergement

Au 31/12/2015, on comptait 10 600 établissements, correspondant à 752 000 places d’hébergement.

Les EHPAD représentent 80 % des places, soit environ 600 000 places en 2015. Le nombre de places d'EHPAD a crû de 35 000 depuis 2011, notamment sous l’impulsion des différents plans nationaux.

La moitié des EHPAD disposent de plus de 78 places (on observe une taille plus importante dans les EHPAD publics, avec 110 places en moyenne). Les logements foyers disposent de 48 places en moyenne.

Si l’hébergement permanent est prédominant, on compte toutefois 12 200 places d’hébergement temporaire et 15 550 places en accueil de jour.

La diversification de l’offre d’accueil s’est par ailleurs développée avec la mise en place de PASA (Pôles d’Accueil et de Soins Adaptés) qui accueillent dans la journée, et d’UHR (Unités d’hébergement renforcé), qui accueillent le jour et la nuit, une douzaine de résidents présentant des troubles du comportement.

Ce sont dorénavant 20 % des EHPAD qui disposent d’un PASA, et 3 % d’une UHR. Il faut également noter que près de la moitié (47 %) des EHPAD disposent, en dehors des UHR et PASA, d’une unité spécifique pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée.

La fin de vie est de mieux en mieux prise en compte : les trois quarts des EHPAD disposent d’un projet d’établissement faisant référence aux soins palliatifs, et 6% (surtout en USLD) ont des chambres dédiées à l’accueil des personnes en fin de vie.

Des tarifs disparates

L’enquête de la DREES revient également sur les tarifs d’hébergement. Ces données viennent confirmer les chiffres communiqués par la CNSA concernant les tarifs en EHPAD. Le prix moyen de celui-ci ressort à 59,30 €/jour.

Il faut noter que ce prix a tout particulièrement augmenté depuis 2011, trois fois plus vite que l’inflation.

Le tarif d’hébergement varie toutefois selon la nature des places. Les places habilitées à l’aide sociale affichent un tarif moyen de 55,90 €, les places non habilitées de 74,20 €.

On note également que les établissements à but lucratif proposent des frais d’hébergement supérieurs à ceux du secteur public (ils sont en moyenne plus élevés de 10 €/jour pour les places habilitées à l’aide sociale, et 23 euros pour les autres places).

Le tarif dépendance (correspondant aux prestations d’aide et de surveillance du résident) varie en moyenne de 5,50 € pour les résidents les plus autonomes à 20,50 € pour les moins valides.

S’il varie peu selon le type d’établissement, on peut noter qu’il est un peu moins élevé en moyenne dans un établissement privé à but lucratif.

Un taux d’encadrement en hausse depuis 2011

L’étude de la DREES s'intéresse également à des aspects importants pour la qualité de la prise en charge des résidents, comme l'organisation du travail et les ressources humaines.

Elle montre par exemple que le taux d’encadrement s’est accru entre 2011 et 2015, passant de 0,54 ETP/place à 0,57 ETP/place.

Les établissements recensés emploient ainsi aujourd’hui près de 429 800 ETP.

Ce taux d’encadrement diffère toutefois selon la nature de l’établissement, en moyenne de 0,15 ETP/place en logement-foyer, à 0,63 ETP/place en EHPAD, pour dépasser 1 ETP/place en USLD.

Les qualifications varient aussi selon le type d’établissement. En USLD, le personnel soignant ou paramédical représente plus de 70 % des effectifs (il est composé surtout d’aides soignants) , et s’élève à 41-56% des professionnels en EHPAD.

On observe également des différences selon le statut de l’établissement. Ainsi, les AS représentent 40% des postes et les AMP 2% en EHPAD public, ces taux représentant respectivement 30% et 9 % dans les EHPAD privés lucratifs.

Les ASH représentent 27% des ETP en EHPAD public, contre 20 % en EHPAD privé lucratif.

L’analyse de la DREES met par ailleurs en évidence l’extrême féminisation des emplois, puisque 87 % des personnes employées en EHPAD et EHPA sont des femmes.

On notera à l’inverse que les hommes sont surreprésentés dans les fonctions de direction, même si ce constat est moins fort qu'en 2011.

Il ressort également du travail réalisé que 35 % des établissements (notamment les EHPAD) déclarent rencontrer des difficultés de recrutement, 75 % des établissements employant du personnel intérimaire (AS, IDE).

Pour en savoir plus : L’accueil des personnes âgées en établissement : entre progression et diversification de l’offre , Les Dossiers de la Drees, n° 20, septembre 2017

Ouverts aux patients, à leurs entourages mais aussi à la population en général, les établissements de santé se doivent d’assurer la sécurité des personnes (usagers et leurs proches, professionnels de santé, …) et des biens.

La prise en compte des nouvelles menaces

Les établissements de soins sont soumis ainsi aux différentes formes d’incivilité et de violences communes que connait la société. 

Ils peuvent d’ailleurs, pour faire face aux violences en santé et pour développer leur politique de sécurité, s’appuyer sur la fiche reflexe publiée par la FHF et l’observatoire national des violences en milieu de santé.

Avec le contexte récent de risque d’attentats, il importe par ailleurs de renforcer les mesures de sécurité.

En première ligne lors de la survenue d'un attentat, les établissements de santé doivent en effet être protégés des risques de sur-attentat, afin de garantir la préservation de leurs capacités de prise en charge.

Différents plans nationaux sont en place concernant la lutte contre la menace terroriste et les malveillances (plan Vigipirate, …).

C’est dans cet objectif que le Ministère des Affaires Sociales et de la Santé (nouvellement le Ministère des Solidarités et de la Santé), en concertation avec le Ministère de l’Intérieur, a mis en place un plan d’action concernant la sécurisation des établissements de santé.

On peut d’ailleurs rappeler qu’au sein du ministère, le HFDS (Service spécialisé du Haut Fonctionnaire de Défense et de Sécurité) participe aux différentes phases d’élaboration et d’adaptation du plan Vigipirate.

Une circulaire diffusée en novembre 2016 a également précisé les missions des Agences Régionales de Santé qui pilotent en région la politique globale et pluriannuelle de sécurité des structures de santé. Les ARS ont ainsi pour mission de s’assurer que la politique ministérielle (HFDS) soit déclinée auprès des établissements de santé.

Qu’elles soient publiques ou privées, les structures de santé se doivent de définir un plan de sécurisation de leur établissement. Ce plan va permettre de renforcer leur sécurité vis-à-vis des violences du quotidien mais aussi contre les menaces terroristes.

Afin de les accompagner, le ministère des Affaires sociales et de la Santé a publié un guide , qui facilite pour les établissements de soins la mise en place de leur plan de sécurisation. Il leur permet ainsi d’identifier les risques et menaces.

Le plan de sécurisation d’établissement (PSE)

Tous les établissements, en conformité avec le décret 2016-1327 et l’instruction SG/HFDS/2016/340 du 4 novembre 2016 doivent élaborer un PSE.

Ce document pratique précise et structure l’ensemble des aspects relatifs à la sécurité et la sureté de l’établissement, depuis la politique jusqu’à l’organisation générale (RH, dispositions organisationnelles, ou techniques).

Il doit permettre de s’interroger sur différents scénarii, et de construire en conséquence des réponses adaptées selon le type d’activité et l’environnement de l’établissement.

Il s’agit ainsi de promouvoir auprès de l’ensemble des professionnels de santé une culture constante de vigilance et de sureté.

Le plan de sécurisation doit comprendre différents chapitres, et être révisé régulièrement.

Il comprend ainsi une analyse des risques en termes d’actes de malveillance et de terrorisme, permettant de préciser les priorités de la politique de sécurisation de l’établissement.

Il s'inscrit ainsi dans la politique globale de prévention et gestion des risques au sein de l'établissement de santé.

Cette analyse des risques doit être réalisée en tenant compte des spécificités de l’établissement concernant par exemple les impacts ou la probabilité de survenue de tout événement malveillant.

Le travail d’élaboration du PSE doit associer les IRP, compte tenu des aspects concernant la sécurité et les conditions de travail.

Il doit bien sur être construit en concertation avec la préfecture et les forces de sécurité intérieure.

Sa rédaction peut également être réalisée avec l’appui de l’ARS.

Compte tenu du caractère sensible des informations qu’il recèle, l’accès au PSE doit être restreint en interne, et sa diffusion limitée à la préfecture, l’ARS et correspondants des forces de sécurité intérieure.

Une extension aux ESSMS

On notera que ce type de dispositif a été étendu aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, avec l’instruction SG/HFDS/DGCS/2017/219 publiée le 4 juillet 2017.

Cette instruction demande notamment que chaque ESSMS actualise, selon son contexte propre, son règlement de fonctionnement (en y ajoutant les mesures de sécurité adaptées), ou le cas échéant élabore une fiche de sécurité annexée au règlement de fonctionnement.

Le nouveau règlement de fonctionnement ou sa fiche de sécurité annexée doivent être présentés ensuite au CVS.

Comme pour le secteur sanitaire, cette fiche de sécurité doit s’appuyer sur une analyse des risques, et comprendre des dispositions générales et des mesures spécifiques en cas de survenue d’un attentat.

Cette instruction recommande également la mise en place d’exercices annuels permettant de tester le dispositif de sécurité.

Les autres volets de cette instruction concernent la prévention de la radicalisation et la promotion de la sécurité des systèmes d’information.

Les mesures concernant la sécurité des systèmes d’information doivent d'ailleurs figurer dans la fiche de sécurité.

Sont également explicitées les modalités de sensibilisation et de formation des professionnels et usagers en matière de vigilance et de prévention au sein de l’établissement.

Pour en savoir plus : La sécurisation des établissements de santé

Une synthèse sur la place des modèles prédictifs dans les systèmes de santé de différents pays vient d'être publiée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.

Des modèles prédictifs en plein essor depuis une dizaine d'année

Jusqu’à présent, en matière de santé, les modèles statistiques reposaient sur des indicateurs démographiques. Les évolution et progrès des systèmes d’information conduisent à un développement de bases de données étoffées, contenant des données personnelles en lien avec la santé (état de santé, consommation de soins,…).

Si cela peut soulever des questions quant à la protection de ces données personnelles, ces bases peuvent aussi faciliter l’élaboration de modèles statistiques pour les acteurs des systèmes de soins.

Ceux-ci pourraient par exemple permettre de faire évoluer les modes de rémunération, ou faciliter des actions ciblées sur les patients.

Au niveau international, la recherche portant sur des modèles prédictifs s’est beaucoup développée depuis une dizaine d’année.

Initialement développée aux USA au début des années 90, la recherche sur ces modèles s’est généralisée partout dans le monde, pour en faire désormais des outils courants à disposition des systèmes de santé.

Ces modèles décrivent la probabilité qu’une personne connaisse un événement.

On distingue 3 modèles prédictifs en santé :

• les modèles d’hospitalisation (hospitalisation probable dans une période donnée),

• les modèles de perte d’autonomie,

• les modèles de couts (grande consommation de soins dans l’année très probable).

Un pouvoir de prédiction pour l’instant variable

La fiabilité de ces modèles est toutefois limitée par le type de données dont dispose le système de santé (consommation médicamenteuse, diagnostic, facteurs de risque, données socio-économiques,…

Ces modèles s’appuient ainsi sur des groupes de pathologies et/ou des consommations médicamenteuses.

Pour les modèles des consommations de soins, il est de 25-30 %.

Exemple des modèles prédictifs américains (source DREES)

Les modèles concernant l’hospitalisation des personnes ont des valeurs prédictives de 50 à 80 % (85 % pour les maladies cardio vasculaires).

En hiérarchisant les patients et en ciblant ceux pour lesquels la probabilité de réalisation est la plus forte, ces modèles prédictifs peuvent être utilisés pour allouer des ressources, améliorer le parcours de soins, …Il s’agit ainsi de passer d’une logique réactive à une logique préventive.

Au-delà de la régulation, s’il s’agit de soigner les patients, cela implique toutefois que les données permettent d’identifier les personnes.

Allouer des ressources

Ces modèles prédictifs sont par exemple utilisés en Allemagne, en Suisse, aux Pays-Bas ou encore en Afrique du Sud pour allouer des ressources aux assureurs.

En Allemagne par exemple, les caisses d’assurance maladie publique disposent de budgets qui sont fonction du profil de risque de leurs assurés (avec un classement en 80 groupes homogènes).

Pour leur part, les modèles anglo-saxons et américains permettent de rémunérer et allouer des budgets aux prestataires de soin.

Au Royaume Uni par exemple, les cabinets de médecins généralistes sont constitués en réseau de soins responsable de la santé des personnes vivant dans leur localité. Ayant pour mission de constituer des parcours de soins intégrés, ces structures sont notamment responsables de l’achat et de la planification de services de santé au sein de leur localité (urgences, hospitalisations, …). Pour ce faire, ces structures doivent se doter d’outils prédictifs permettant la stratification de leur population.

Améliorer le parcours de soins

Ces modèles prédictifs ont aussi pour vocation d’améliorer le parcours de soins. Il s’agit notamment de prévenir toute séquence d’hospitalisation, et non pas simplement d’éviter une ré-hospitalisation.

Au Royaume Uni, des modèles prédictifs sont ainsi utilisés pour identifier les patients à risque d’hospitalisation ou de réhospitalisation. Des programmes d’hôpital virtuel permettent par exemple, pour limiter le recours aux hospitalisations non programmées, de proposer à des patients à risque de bénéficier d’hospitalisation préventive à domicile sous la responsabilité d'équipes pluridisciplinaires.

En Suède, de tels modèles permettent d’identifier quels sont les patients qui doivent bénéficier du plus d’attention : visite prioritaire d’une infirmière du centre de santé communautaire auprès de telle personne âgée fragilisée,….

Un dispositif semblable existe au Pays de Galle pour les médecins généralistes.On retrouve des systèmes équivalents en Australie et au Canada.

Combiné aux données des services sociaux, un modèle a également permis d’identifier le risque de perte d’autonomie dans l’année.

Des modèles prédictifs sont utilisés au Pays Basque Espagnol ou par les compagnies d’assurance américaines pour identifier les patients les plus à risque devant bénéficier de certains programmes de gestion des maladies chroniques ou devant bénéficier de prises en charge plus personnalisées.

Ces modèles prédictifs permettent aussi d’évaluer les territoire et l’organisation des soins qu’ils proposent au regard des profils de risque prédits.

Ils sont aussi utilisés au niveau international pour évaluer de nouvelles prises en charge ou organisations au travers de groupes témoins.

Ils sont par exemple utilisés en Grande Bretagne pour évaluer les actions de prévention auprès de personnes âgées ou la télémédecine.

Le SNDS français (système national des données de santé) dispose de nombreuses données médico-administratives. Pouvant s’appuyer sur celui-ci, la DREES estime que le système de santé français devrait pouvoir développer de façon importante dans les prochaines années ce type de modèles.

Pour en savoir plus : L’essor des modèles prédictifs en santé dans les systèmes de santé internationaux, Études et Résultats, n°1018, Drees, juillet.

La DREES a publié une étude sur le marché de la couverture des risques sociaux en 2015 et la répartition de cette activité entre sociétés d’assurance, institutions de prévoyance et mutuelles.

70 milliards de collecte

En 2015, la collecte des cotisations concernant les assurances privées (automobile, habitation, complémentaire santé, assurance-vie, invalidité, décès, …) représentait un peu plus de 240 milliards €. L’ensemble des prestations reversées aux assurés s’est élevé à 181 milliards.

Les risques sociaux correspondent aux risques liés à la maladie, vieillesse, famille, emploi, accident du travail, logement et pauvreté, …).

Ils sont pris en charge en première intention par les pouvoirs publics au travers de la sécurité sociale, l’assurance chômage, …. Mais ils font également l’objet d’une protection en seconde intention par les organismes d’assurance.

Les cotisations correspondantes ont représenté en 2015 environ 69 milliards d’euros, soit 29 % du total de la collecte des organismes d’assurance.

Les prestations versées au regard de ces cotisations s’élèvent à 50 milliards (soit 27 % de l’ensemble des versements).

A but non lucratif, les mutuelles proposent essentiellement une couverture des risques sociaux. Egalement à but non lucratif, et gérées de façon paritaire, les organismes de prévoyance couvrent les entreprises, s’intéressent aussi aux risques sociaux.

A but lucratif ou non, les sociétés d’assurance couvrent tout type de risque (automobile, habitation, responsabilité civile, …). Le volet risques sociaux ne représente que 17 % du montant des cotisations qu’elles perçoivent.

Une part importante des frais de soins

Plus de la moitié des risques sociaux garantis par les organismes d’assurance correspondent aux frais de soins (35,3 milliards d’euros).

Il s’agit essentiellement des complémentaires santé (voire des surcomplémentaires santé souscrites par exemple pour compléter les complémentaires obligatoires en entreprise).

La couverture liée aux retraites (retraite surcomplémentaire ou supplémentaire correspondant aux plan épargne retraite populaire, contrats Madelin, Préfon,…) représente un peu moins de 20 % des cotisations des risques sociaux.

Les garanties décès s’élèvent à 12% des cotisations (ne sont pas pris en compte ici les garanties décès liés aux contrats emprunteurs qui sont rattachés aux risques financiers).

Les garanties incapacité-indemnité journalière s’élèvent à 11% du total des cotisations risques sociaux. Rappelons qu’elles permettent aux assurés de conserver le maintien total ou partiel de leur rémunération en cas d’arrêt temporaire de travail.

L’invalidité (rente ou capital perçus en cas d’invalidité) correspond à 4 % du total.

La part liée à la dépendance est assez faible, puisqu’elle représente environ 1 % des cotisations concernant le risque social.

La perte d’emploi et les garanties correspondant à la nuptialité-natalité représentent des taux encore inférieurs.

Les mutuelles prépondérantes sur le volet soins

Les contrats d’assurance concernant les risques sociaux sont proposés par des mutuelles, des sociétés d’assurance ou des institutions de prévoyance.

Les sociétés d’assurance perçoivent environ la moitié des cotisations, les mutuelles représentant environ 30 % du total, et les organismes de prévoyance 20 %.

On peut toutefois noter que sur le seul volet des frais de soins, la part des mutuelles représente plus de la moitié des primes collectées (les assurances environ 1/3 et les organismes de prévoyance environ 18 %).

Sur la partie retraite complémentaire, les sociétés d’assurance trustent l’essentiel du marché (81 % des cotisations).

C’est également le cas sur les versants risques décès et autres dommages corporels.

On peut par ailleurs constater que la moitié des primes encaissées pour les risques sociaux correspondent à des contrats collectifs. Ceux-ci sont souscrits au bénéfice de ses salariés par une entreprise ou une branche professionnelle.

On retrouve en particulier quasi exclusivement ces contrats collectifs pour les garanties invalidité-décès et incapacité.

Les couvertures retraite et frais de soins se répartissent pour l’instant entre les contrats individuels et contrats collectifs. Cette répartition pour les frais de soins devrait toutefois évoluer avec la généralisation de la complémentaire santé début 2016.

Pour en savoir plus: Organismes complémentaires : les sociétés d’assurances dominent la couverture des risques sociaux, sauf en santé », DREES, Études et Résultats, n°1016