La ministre des Solidarités et de la Santé vient de présenter le PLFSS 2018 (projet de loi de financement de la sécurité sociale 2018).

On apprend notamment dans ce document que l'ANESM sera transférée au sein de la Haute Autorité de Santé (on se souviendra qu'en mars dernier, l'ANESM avait été prorogée pour un an jusqu'en avril 2018).

2020, année de l’équilibre des comptes de la sécurité sociale ?

Ce projet de loi de financement se donne pour objectif de permettre d’équilibrer les comptes de la sécurité sociale d’ici 2020. Selon le ministère, la maîtrise des dépenses en 2017 devrait améliorer la situation des différentes branches (respect de l’ONDAM 2017,…).

L’année 2017 verra le déficit cumulé du régime général et du fonds de solidarité vieillesse passer de 7,8 milliards en 2016 à 5,2 milliards. L’année 2018 devrait voir les déficits diminuer d’encore 3 milliards d’euros.

La feuille de route prévoit ainsi que l’ensemble des comptes de la sécurité sociale devrait être à l’équilibre en 2020 et la dette apurée d’ici 2024.

Le PLFSS 2018 a également, selon le ministère, l’objectif de soutenir le pouvoir d’achat des actifs. Ceux-ci devraient en effet voir baisser leurs cotisations sociales, en contrepartie d’une augmentation de la CSG.

La baisse des cotisations sociales devrait être l’équivalent d’un gain de pouvoir d’achat correspondant à 1,45 % de la rémunération brute .

Ce montant correspond d’une part à une baisse de 3,15 % des cotisations salariales (0,75 % d’assurance maladie, et 2,4 % d’assurance chômage), et d’autre part à une hausse de 1,7 point de la CSG). Ces mesures s’appliqueront en 2 étapes au cours de l’année 2018.

Parmi les autres mesures, on peut noter que le minimum vieillesse sera revalorisé de 100 € en 2018, que l’allocation adulte handicapé sera portée à 900 €, et l’aide destinée à la garde des enfants pour les familles monoparentales sera en hausse.

Un volet à destination des entrepreneurs et indépendants

Les entrepreneurs et les professionnels libéraux seront également concernés.

Selon le ministère, les ¾ d’entre eux, dont le revenu annuel est inférieur à 43 k €, verront une baisse de leurs prélèvements équivalente à celle des salariés.

Le projet de loi de finance de la sécurité sociale a également pour objectif de soutenir les entrepreneurs.

Il prévoit ainsi une année blanche de cotisation sociale lors de la reprise ou la création d’entreprise, sous conditions de ressources.

Le PLF et le PLFSS envisagent également une suppression du CICE (crédit d’impôts pour la compétitivité et l’emploi), et du CITS (crédit d’impôt de taxe sur les salaires). Une exonération renforcée des cotisations sociales remplacera ces deux crédits d’impôts.

Un nouveau dispositif de protection sociale concernera les travailleurs indépendants. Nombre de dysfonctionnements ont marqué le RSI (régime social des indépendants) depuis sa création en 2006.

A compter du 1er janvier 2018, la protection sociale des travailleurs indépendants basculera sur le régime général. A terme, les prestations dont ils bénéficient seront rapprochées de celle des salariés (congé maternité, …). Les taux de cotisations des travailleurs indépendants ne devraient en revanche pas évoluer.

Une période transitoire de deux ans permettra le basculement progressif des missions du RSI vers les caisses du régime général (liquidation des retraites, recouvrement des cotisations, …). L’effectivité du dispositif est ainsi prévue pour le 1er janvier 2020.

+ 2,2 % pour les établissements de santé

L’ONDAM (objectif national de dépenses d’assurance maladie) devrait croitre de + 2,3 % en 2018.

Le solde de l’assurance maladie devrait passer de -4,1 milliards d’euros en 2017 à -0,8 milliards en 2018.

Les ressources des établissements de santé augmenteront de 2,2%. Rappelons également qu’ils bénéficieront notamment d’une hausse de 2 € du forfait journalier hospitalier (1,5 € pour les séjours en psychiatrie).

Parallèlement sera réalisé un effort de maîtrise des dépenses de santé, s’appuyant notamment sur la structuration de l’offre de soins, la pertinence et l’efficience des produits de santé, la pertinence et la qualité des actes, la pertinence et l’efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transport, et le contrôle et la lutte contre la fraude.

Le PLFSS 2018 veut aussi décliner la stratégie du gouvernement en matière de prévention, avec la mise en œuvre des mesures concernant l’extension des obligations vaccinales pour les jeunes enfants, et la hausse du prix du tabac.

Le PLFSS veut également favoriser l’innovation : innovation du système de santé, déploiement de la télémédecine, inscription de nouveaux actes au remboursement.

Il prévoit par exemple de lancer, sur une durée de 5 ans, des expérimentations concernant l’organisation et la rémunération des séjours ou actes (soins de ville, hôpital, secteur médico social).

La mise en œuvre d’un programme de transformation numérique en santé bénéficiera également d’un soutient marqué.

+ 2,6 % pour les ESMS

Les établissements et services qui accueillent des personnes en situation de handicap ou des personnes âgées en perte d’autonomie bénéficieront d’une hausse de leur financement de 2,6 % (+ 515 millions €).

Pour ce qui concerne le champ du handicap, les crédits permettront d’améliorer l’accompagnement des personnes handicapées, pour faciliter leur inclusion dans la cité. L'accélération de la transformation de l'offre et le développement de nouveaux services inclusifs se réaliseront au travers de la contractualisation (généralisation des CPOM).

4 525 places supplémentaires seront créées en EHPAD, 693 places en accueil de jour, et 482 places en hébergement temporaire.

La réponse aux besoins spécifiques des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sera également améliorée : + 206 places de PASA, + 272 places en UHR,+ 30 équipes spécialisées Alzheimer,…

Des moyens seront également dédiés pour faciliter l’accès aux soins et la prise en charge en établissement de soins des patients précaires.

Transfert de l’ANESM vers la HAS au 1er avril 2018

On peut enfin noter que le PLFSS 2018 prévoit que l’ANESM (Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médicosociaux) soit transférée au sein de la HAS (Haute Autorité de Santé).

Ce transfert devrait être effectif au 1er avril 2018.

Ce transfert permettra, selon le ministère, un renforcement de la transversalité entre les secteurs sanitaire, social et médico social, concernant la politique d’évaluation de la qualité.

Les préconisations de la mission IGAS concernant l’évaluation interne et externe seront portées par la HAS.

Pour en savoir plus : Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2018

On estime que le nombre de personnes âgées en situation de perte d’autonomie à domicile est compris entre 400 000 et 1 million et demi.

Ces chiffres viennent d’être confirmés par la dernière étude de la DREES, portant sur les Capacités, Aides et Ressources des séniors. Celle-ci vient également conforter une précédente enquête (voir : institution ou domicile : quel est l’état de santé des personnes âgées ?)

1,5 million de personnes en situation de perte d’autonomie

Les écarts dans les estimations (400 000 contre 1,5 million) s’expliquent par la variabilité dans les déclarations et appréciations (les données de l’étude de la DREES s’appuient sur les seules déclarations des personnes, et non sur une évaluation à domicile).

Une définition large des difficultés des personnes amène à considérer que ce sont environ 10% des personnes de plus de 60 ans qui présentent une perte d’autonomie à domicile, soit 1 459 000 personnes.

Leur niveau de dépendance est peu important pour 6,7 % (GIR 4), 1,8 % présentant toutefois une très forte dépendance (GIR 1). Faible en pourcentage, ce dernier chiffre correspond tout de même près de 260 000 personnes.

La situation est également contrastée entre les personnes selon qu'elles ont plus ou moins de 75 ans. Chez les personnes âgées de moins de 75 ans, la perte d’autonomie concerne 415 000 personnes, soit 4,5 % d’entre elles.

Chez les personnes de plus de 75 ans, la perte d’autonomie concerne 1 042 000 d’entre elles, soit 20 %.Une définition plus stricte des critères ramène ces pourcentages à respectivement à 4,4 et 9,6 % des personnes concernées.

D’autres indicateurs de situation de dépendance peuvent être utilisés, comme les indicateurs de Kaltz et Colvez (qui concernent un nombre plus limité d’activités de la vie quotidienne).

Selon l’indicateur de Kaltz, il apparaît que 477 000 personnes de plus de 60 ans ne peuvent réaliser seules au moins une activité de la vie quotidienne, soit 3,3 % d’entre elles. Chez les plus de 75 ans, cette situation touche 7,2 %.

L’utilisation de l’indicateur de Colvez met en évidence que 2,6 % des personnes de plus de 60 ans ont besoin d’aide pour la mobilité (avec un taux de 6% pour les plus de 75 ans).

Les taux de recouvrement, lorsque l’on utilise ces 3 indicateurs simultanément sur les personnes âgées de plus de 60 ans sont plus contrastés. 1 527 000 personnes sont dépendantes selon l’une des trois mesures.

• 95,5 % d’entre elles sont dépendantes selon le GIR, soit 1 459 000 (dont 893 000 uniquement dépendantes au sens du GIR).

• 2,9 % des personnes sont dépendantes selon le seul l’indicateur de Kaltz (soient 44 000 personnes).

• 1,6 % sont dépendantes selon le seul indicateur de Colvez, soit 24 000 personnes.

• 224 000 personnes sont dépendantes selon les 3 indicateurs (soit 14,7 % des personnes dépendantes selon l’un des 3 critères).

Une diminution du niveau de dépendance depuis 2008 ?

Pour les personnes âgées de 60 à 74 ans, on observe peu d’écarts entre hommes et femmes conernant la situation de perte d’autonomie.

Toutefois, au-delà de 75 ans, cette situation concerne davantage les femmes, et de façon plus importante.

Le pourcentage est ainsi plus important pour les femmes de + 2,1 % à + 5,6 % lorsque l'on utilise le GIR comme indicateur.

Ces données sont confirmées avec l'utilisation de l’indicateur de Colvez (3,8 % de dépendance pour les hommes de plus de 75 ans, contre 7,5 % pour les femmes).

Cette plus forte proportion de perte d’autonomie chez les femmes s’explique en partie par une moyenne d’âge plus élevée pour celles-ci (73 ans contre 71). Malgré tout, à âge identique, les femmes restent les plus touchées.

L’étude de la DREES montre par ailleurs que le taux de perte d’autonomie à domicile a légèrement baissé entre 2008 et 2015 selon les différents indicateurs (avec une stabilité pour l‘indicateur de Kaltz, mais une baisse selon l’indicateur de Colvez, et selon le GIR).

Cette baisse de la dépendance est surtout marquée pour les plus de 75 ans, et notamment pour les hommes.

On note par ailleurs que cette diminution ne s’est pas traduite par une hausse du niveau de dépendance des usagers en institution.

En effet, on a observé sur la période 2008-2015 une chute de la proportion de résidents en institution.

La diminution des situations de perte d’autonomie s’explique selon les auteurs de l’article par le mise en œuvre des différentes lois concernant la prise en charge de la dépendance, et les différentes mesures ou recommandations concernant le repérage des risques de perte d’autonomie ou de son aggravation.

Celles-ci ont permis aux personnes en situation de perte d’autonomie de demeurer plus longtemps à leur domicile, grâce au développement des aides techniques, à l’aménagements du logement, aux SAAD désormais autorisés, et aux aides à l’entourage.

On peut d’ailleurs noter que la moyenne d’âge à l’entrée en EHPAD a augmenté, passant de 82 ans en 1994 à 85 ans et 2 mois en 2015.

Pour en savoir plus: Les personnes âgées dépendantes vivant à domicile en 2015, Études et Résultats, n°1029, Drees, septembre 2017

La Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier un guide à destination des établissements de santé, dont l'objectif est de faciliter une meilleure prise en charge des personnes en situation de handicap.

L'accès aux soins et une meilleure prise en charge constituent en effet un enjeu majeur pour les personnes en situation de handicap (l'ANESM a d'ailleurs publié en début d'année 2017 un guide sur le repérage des problèmes somatiques et des phénomènes douloureux).

Faciliter l'accès aux soins et maintenir l'autonomie

On compte près de dix millions de personnes en situation de handicap. Sur ce nombre, 3 millions pourraient être mieux prises en charge dans les établissements de santé, selon le rapport « l’accès aux soins et à la santé des personnes handicapées» de Pascal Jacob.

Les personnes en situation de handicap rencontrent en effet des difficultés de toute nature pour accéder aux soins : accès physique de certains lieux, communication défaillante, mauvaise articulation de l'équipe hospitalière avec les professionnels du secteur social ou médico social, prise en compte insuffisante de l’entourage de la personne, …

On peut ajouter également des pratiques hétérogènes des soignants et une multiplicité des acteurs qui compliquent la coordination de la prise en charge.

Le maintien de l’autonomie de la personne en situation de handicap est par ailleurs souvent mis à mal lors du passage de celle-ci en établissement de soins.

L’admission en établissement de santé entraîne souvent une perte des repères, tandis que les soignants priorisent les gestes techniques, au détriment de la dimension d’accompagnement.

Il est donc important, et c’est ce que ce guide publié par la HAS met en avant, d’articuler les différents acteurs du parcours de la personne.

La préparation de la venue du patient et son accueil, sa sortie, et l’articulation avec les aidants et l’environnement médico social sont à cet égard importants.

Les établissements de santé doivent ainsi s’inscrire dans une logique de soins de parcours.

Ce guide identifie 5 objectifs d’amélioration de la prise en charge concernant les personnes en situation de handicap, quel que soit le type de déficience et handicap correspondant :

1. Assurer la qualité et la continuité du parcours de santé de la personne en situation de handicap

2. Veiller à l’accessibilité au sens large pour le maintien de l’autonomie

3. Favoriser et formaliser la présence des aidants

4. Changer les représentations et développer les compétences nécessaires

5. Fédérer les professionnels autour d’un projet de changement.

Cinq objectifs détaillés de façon précise

Les 5 objectifs s’inscrivent dans le principe du respect des droits du patient et le développement de son autonomie.

Garantir la qualité et la continuité du parcours

Le respect de cet objectif passe par l’information du patient, et la mise en place d’un accueil personnalisé en fonction de ses besoins.

La coordination entre l’équipe sociale/médico sociale ou les professionnels libéraux et les professionnels hospitaliers sera facilitée en utilisant des documents de liaison ou le carnet de santé de l’usager.

L’intervention de professionnels spécialement formés, la mise en place de procédures et protocoles spécifiques aux situations de handicap et la préparation de la sortie en concertation avec le lieu de destination concourent aussi à cette continuité des parcours.

Assurer l’accessibilité pour maintenir l’autonomie de la personne

L’accessibilité au sens large doit faire l’objet de toutes les attentions.

Il peut s’agir de l'accès aux locaux et aux différents espaces (salles d’attente, chambres, …), mais également aux équipements (matériel de communication,…) qui doivent eux aussi être accessibles.

De la même façon, l’information au patient doit aussi être accessible (signalétique, …).

Donner toute sa place à l’aidant

En accord avec la personne en situation de handicap, l’aidant, qu’il s’agisse d’un professionnel ou d’un membre de l’entourage, peut participer à la qualité de vie et de soins au sein de l’établissement sanitaire.

Les professionnels de santé peuvent s’appuyer sur son expertise, par exemple pour recueillir ses habitudes de vie ou faciliter la communication avec le patient

Former les équipes

Les différentes formations s’appuient sur l’expertise des personnes en situation de handicap.

Les compétences acquises doivent être capitalisées et diffusées sur l’établissement. Celui-ci doit mettre en place un référent handicap ou une équipe spécialisée.

Mobiliser les équipes

La direction et l’équipe médico soignante doivent s’engager pour lancer les actions d’amélioration.

La mise en œuvre et le pilotage de ces actions peuvent s’appuyer sur une équipe multidisciplinaire à laquelle sont associé des représentants des usagers.

Il est également nécessaire de formaliser des conventions avec les structures sanitaires et médico sociales du territoire.

Identifier les actions à mettre en place et les évaluer

Le guide de la HAS propose deux outils pratiques.

• Le premier outil est une check-list permettant d’identifier les actions à mettre en œuvre pour conduire un projet d’amélioration de l’accueil et de la prise en charge des personnes en situation de handicap en établissement de santé. S’adressant aux cadres, cet outil précise toutes les actions à réaliser.

• Le second outil est une grille qui permet l’évaluation en équipe, par la méthode du patient traceur, du parcours de soins de la personne en situation de handicap. Sous forme d’auto évaluation, elle permet d’apprécier rétrospectivement le parcours, de l’entrée à la sortie de l’établissement de soins. Elle reprend notamment les 5 objectifs évoqués précédemment. Outil de discussion au sein de l’équipe, son utilisation permet de s’inscrire dans la préparation de la certification HAS.

Pour en savoir plus: Personnes en situation de handicap dans les établissements de santé : comment mieux organiser leurs soins ?

En continuité de la mise à disposition d’outils visant à faciliter le déploiement des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens, l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) vient de publier une mise à jour de ceux-ci, avec un guide méthodologique visant à faciliter la contractualisation.

Ce sont ainsi toute une série de préconisations qui sont présentées, depuis la programmation du CPOM jusqu’à son renouvellement.

Ce guide se donne ainsi pour objectif d’aider les acteurs concernés à s’approprier les enjeux de la contractualisation, et à faciliter leur démarche de négociation et de mise en œuvre du CPOM.Il s’adresse aux ARS, Conseils Départementaux, et organismes gestionnaires.

Le CPOM, un levier de transformation de l’organisation et de l’amélioration des parcours

Les CPOM ont été mis en avant avec la loi 2002-2 dans le secteur social et médico social. Toutefois, fin 2014, seuls 16 % des établissements et services médico sociaux avaient signé un CPOM.

La loi d’adaptation de la société au vieillissement et celle relative au financement de la sécurité sociale pour 2016 sont venues fin 2015 impulser une nouvelle dynamique pour leur mise en place.

La volonté des pouvoirs publics est que les CPOM remplacent les conventions tripartites pluriannuelles et qu'ils soient généralisés à l'ensemble des établissements et services accompagnant des personnes en situation de handicap.

Outre les EHPAD, sont ainsi dorénavant concernés les IME, IEM, ITEP, SESSAD, CMPP, CRP, MAS/FAM, ESAT, SAMSAH, SSIAD….

L'un des intérêts du CPOM est de renforcer la dimension stratégique du dialogue entre organismes gestionnaires et autorités de tarification, tout en améliorant la visibilité des objectifs et des financements au travers de la pluri annualité.

Ces contrats pluriannuels permettent aussi d’assouplir les règles de gestion des ESMS.

Faciliter la contractualisation

L’élaboration de ce guide s’est appuyée sur les retours d’expérience d’organismes gestionnaires, les réflexions issues de différents groupes de travail associant notamment ARS, Conseils Départementaux, Fédérations,…

Dans une première partie du guide, on trouvera une synthèse des aspects relatifs aux enjeux de la contractualisation.

Sont ainsi décrits :

• les aspects relatifs à l’association de l’ensemble des parties prenantes : ARS, CD ou Métropole, organismes gestionnaires et certains de leurs partenaires comme l’éducation nationale ou les établissements de santé,
• les évolutions induites par les CPOM dans la gestion des ESMS :plus grande autonomie mais aussi responsabilité des organismes gestionnaires, un déploiement facilité des projets dans un cadre pluriannuel,
• et enfin la volonté d’articuler les différents outils :évaluations internes et externes, tableau de bord de la performance,… avec le CPOM.

Les aspects relatifs à l’amélioration du parcours et de l’accompagnement des personnes au sein du territoire sont également explicités : meilleure connaissance de l’offre, transversalité de l’offre d’accompagnement, recomposition de l’offre au regard des besoins,

ainsi que le changement de culture auquel incite la démarche (définition partagée, évolution de la gouvernance,…).

La seconde partie du guide décrit les différentes étapes de la contractualisation.

L'ouvrage décrit ainsi la démarche et les pré-requis, et chaque étape de l'élaboration du CPOM : diagnostic, négociation des objectifs et modalités, mise en œuvre, suivi et renouvellement du CPOM, et bilan de la démarche de contractualisation.

Le guide revient également sur l’articulation entre le CPOM et l’EPRD.

On trouvera enfin différentes annexes portant sur les catégories juridiques de CPOM, les projets nationaux, l’état des lieux de la contractualisation (situation quantitative et qualitative des CPOM signés par les ARS), et des retours d’expériences d’organismes gestionnaires (portant notamment sur l’identification des méthodes en termes de négociation et la mise en avant de préconisations sur la démarche).

Pour en savoir plus : Guide méthodologique d’appui à la contractualisation