La CNSA nous livre un panorama des EHPAD français en 2016. Celui-ci porte tant sur les lieux d’implantation, les capacités d’accueil, les budgets, profil des résidents,…

Cette étude vient compléter celle réalisée par la DREES tous les 4 ans et dont les derniers résultats avaient été publiés en septembre dernier.

700 000 résidents accueillis en 2016

Ce sont plus de 700 000 personnes qui étaient accueillies fin 2016 dans près de 7 000 EHPAD. Ces établissements se répartissent dans le secteur public (43% des EHPAD), le secteur privé non lucratif (un tiers des structures), et le secteur privé lucratif (un quart).

Près de la moitié des places sont proposées par les EHPAD publics, ceux-ci disposant généralement d’une capacité d’accueil plus importante.

L’implantation des EHPAD est plus fréquente en zone urbaine (55 % des structures et 60 % des places).En ville, les structures privées commerciales et celles rattachées à un établissement de santé sont les plus représentées.

Sur l’ensemble des EHPAD étudiés, il apparaît que plus de moitié des résidents (55 %) sont en GIR 1-2 (53 % des résidents pour les EHPAD en tarif global, 49 % pour les EHPAD en tarif partiel). Ces chiffres apparaissent un peu plus faibles que certaines études qui estimaient que les GIR1-2 représentaient 66% des résidents.

Le taux d’hospitalisation des résidents d’EHPAD était de 1,43%. Rappelons que ce taux mesure le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation et le nombre de journées total concernant les résidents en EHPAD.

L’étude de la CNSA nous apprend notamment que les EHPAD dont le GMP est le plus élevé (plus de 800), sont aussi ceux ou le taux d’hospitalisation est le moins important, montrant ainsi que ceux-ci ont prévu des dispositions en cas d'urgence et mis en place des mesures permettant la prévention des hospitalisations.

Le PATHOS moyen pondéré est plus élevé dans les EHPAD du secteur privé commercial (203 points) et ceux rattachés à un établissement de santé public (205 points).

Le taux d’occupation moyen des établissements analysés est de 97 %. De façon significative, il apparaît plus faible dans les EHPAD du secteur privé commercial.

La synthèse publiée par la CNSA comprend aussi un volet relatif aux ressources humaines et à l'organisation du travail. La structuration des équipes montre ainsi que celles-ci sont composées à 53 % d’AS, AMP et ASG.

Entre 2006 et 2016, le taux d’encadrement moyen est passé de 0,57 ETP/place à 0,61 ETP/place. En tenant compte du taux d’occupation réel, ce taux passe à 0,63 ETP/résident présent.

Un cout à la place de 41 566 €

Au niveau budgétaire, 89 % de la dotation est dédiée aux dépenses de personnel.

4,2 % des charges en moyenne sont consacrées aux prestations extérieures, ce taux s’élevant à 8,5 % dans les EHPAD publics rattachés à un établissement de santé.

Le résultat médian des EHPAD est positif en 2016 (correspondant à 0,7 % de l’ensemble des recettes), quel que soit le statut des EHPAD.

Ce résultat ne doit toutefois pas cacher les disparités que l’on peut observer, 10 % des EHPAD présentant un déficit inférieur ou égal à 3,16% de leurs recettes.

Le cout à la place médian est de 41 566 €/an pour l’hébergement permanent.

Ce cout, correspondant à 114 €/jour, se répartit à hauteur de 36 € pour la sections soins, 17 € pour la dépendance, et 58 € pour l’hébergement (les valeurs indiquées sont les valeurs médianes, ce qui explique que leurs sommes ne correspondent pas au total).

Ces données viennent confirmer l'étude des couts en EHPAD qu'avait publié la DGCS, l’ATIH et l’assurance maladie.

L’étude de la CNSA nous montre par ailleurs que 136,6 millions d’euros alloués aux EHPAD leur ont permis de renforcer leur médicalisation (1 753 EHPAD concernés).

Le financement de la médicalisation par place d’hébergement permanent a surtout bénéficié aux EHPAD privés commerciaux (1 124 euros par place).

En ce qui concerne les crédits non reconductibles (162 millions en 2016), ce sont les EHPAD publics qui en ont majoritairement bénéficié.

La politique de réduction des inégalités d’allocation de ressources conduite depuis 2009 s’est traduite par des mesures d’économies pour les EHPAD les plus surdotés. Entre 2009 et 2016, 105 millions d’euros ont ainsi pu être économisés, essentiellement par diminution de dotation pour ces EHPAD.

Le forfait soin alloué aux EHPAD ajouté aux dépenses des résidents rattachés à l’enveloppe ville correspondent au cout global pour l’assurance maladie.

On observe une fourchette allant de 11 464 € (établissement autonome public) à 15 674 € (EHPAD rattachés à un établissement de santé) pour le financement moyen par place d’hébergement permanent.

Le financement par place d’hébergement est plus important pour les EHPAD ayant les capacités les plus faibles ou les plus élevés.

Pour l’assurance maladie, le cout complet médian d’une place d’hébergement permanent est de 14 375 €/an (88 % correspondant au forfait soins et 12% pour les soins de ville).

Selon la CNSA, l’impact financier de la réforme de la tarification des EHPAD initiée en 2017 devrait être de l’ordre de 400 millions d’euros sur l’ensemble de la période de convergence (7 ans).

Ce montant se répartit à raison de 40 millions pour les conseils départementaux et 360 millions pour l’assurance maladie.

L’ensemble des résultats présentés est issu de l’analyse de la tarification des EHPAD et de celle de l’outil ResidEHPAD de l’Assurance Maladie.

Pour en savoir plus : La situation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en 2016

L’ANESM vient de publier une nouvelle recommandation de bonnes pratiques professionnelles concernant plus particulièrement les Centres d’Accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD).

Les missions des CAARUD

L’exposition à certains risques ou la survenue de nombreux dommages peuvent être provoqués par la consommation de subsistances psycho actives ou illicites.

Il peut s’agit par exemple d’événements portant atteinte aussi bien à la santé somatique (blessures, accidents, maladies infectieuses, surdoses, dépendance, …), que la santé mentale (troubles divers, psychoses, …), ou encore l’inclusion sociale (isolement social, violences, exclusion de l’emploi ou du logement, …).

La politique des pouvoirs publics en matière de réduction des risques et des dommages s‘appuie notamment sur:

• la promotion de l’information,

• l’orientation des usagers de drogues vers des services sociaux et de soins spécialisés,

• la distribution de matériels et produits permettant de diminuer les risques,

• la promotion et la supervision des comportements et procédures de prévention des risques....

C’est dans ce contexte que la loi de santé publique de 2004 a instauré les CAARUD (Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues).

L’intervention de ces services, en fonction des usagers et des besoins des publics et du territoire, s’inscrit dans un certain nombre de missions. On peut citer par exemple  :

• l'accueil collectif et individuel, l'information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues,

• le soutien aux usagers dans l'accès aux soins (soins de première nécessité et spécialisés, incitation au dépistage des infections transmissibles, …)

• le soutien aux usagers dans l'accès aux droits, au logement et à l'insertion ou la réinsertion professionnelle

• la mise à disposition de matériel de prévention des infections

• l'intervention de proximité à l'extérieur du centre; actions de médiation sociale

• et la participation au dispositif de veille en termes de drogue et toxicomanie.

Place de la personne, partenariats et mise en oeuvre des missions

Ces nouvelles recommandations font suite à la loi de modernisation de notre système de santé qui vient renforcer la politique de réduction des risques et des dommages, faciliter l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque, et permettre aux CAARUD de mettre en œuvre de nouvelles interventions (analyse de produis), et d’utiliser de nouveaux outils et produits de santé, comme les TROD (tests rapides d’orientation diagnostique)…

Ces RBPP ont aussi pour objectif d’accompagner le développement de réponses complémentaires aux stratégies de sevrage ou de substitution.

Le document dispobnible sur le site de l'ANESM comprend 5 parties.

On trouvera tout d’abord un volet rappelant la place centrale des personnes et la reconnaissance de leur faculté d’auto-détermination et leur expertise. Cette partie décrit également l’organisation du recours aux pairs-intervenants.

Les volets suivants se déclinent en faisant référence à la mission d’un CAARUD.

Sont ainsi explicités les aspects concernant l’accueil, qu’il soit individuel ou collectif.

L’ANESM rappelle l’importance de la mise en place de conditions facilitant un accueil sécurisant pour l’usager, cet accueil devant aussi prendre en compte la vulnérabilité des personnes.

La partie suivante s’intéresse aux dimensions concernant l’information, le conseil et la délivrance de matériel aux usagers de drogue. Il est ainsi rappelé la nécessité d’une organisation du service cohérente avec l’offre existante et les besoins sur le territoire, en termes de distribution de matériel.

Cette partie porte également sur l’accès, la récupération, et l’appropriation du matériel de réduction des risques par les usagers de drogues.

La recommandation insiste aussi sur la nécessaire incitation des personnes usagères de drogue, à adopter des stratégies de réduction des risques et des dommages.

La quatrième partie porte sur l’accompagnement spécifique et l’orientation vers le soin/la santé et l’inclusion sociale, notamment le logement, la parentalité et l’emploi.

Le CAARUD doit ainsi par exemple s’inscrire dans un réseau d’acteurs de santé qui sont sensibilisés à l’accompagnement des usagers de drogues, et comment ils doivent accompagner et orienter la personne dans son parcours de santé.

La dernière partie s’intéresse aux démarches de proximité : travail de rue, interventions en milieu festif, et médiation sociale.Le cadre de ces différentes interventions doit ainsi être défini, ainsi que les articulations avec chacun des environnements considérés.

Chacune de ces parties s’articule autour des points que l’on retrouve désormais dans toutes les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM : une introduction rappelle les problématiques et le contexte, puis les enjeux et effets attendus et les objectifs associés sont précisés, avant d'être déclinés sous forme de recommandations pratiques à mettre en place.

Des exemples d’expériences locales viennent enfin compléter et illustrer les recommandations. On trouvera ensuite les repères juridiques et points de vigilance.

Pour en savoir plus : La réduction des risques et des dommages dans les Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD)

Toutes les structures sanitaires ont l’obligation depuis début octobre 2017, de signaler les incidents de sécurité informatique. Elles ont à leur disposition pour ce faire le portail permettant de signaler tout événement sanitaire indésirable.

Une obligation issue de la loi de modernisation de notre système de santé

Cette obligation, qui résulte de l’article 110 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, concerne tout établissement de santé, hôpital des armées, centre de radiothérapie, et laboratoire de biologie médicale.

Les établissements de santé, les organismes et services qui réalisent des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, ont une obligation de déclaration des incidents graves touchant la sécurité des systèmes d’information (article L.111-8-2 du code de la santé publique).

Les conditions de signalement, de traitement sans délai des incidents graves affectant la sécurité des systèmes d’information sont précisées dans le décret d’application 2016-1214 du 12 septembre 2016.

L’ASIP Santé est chargée de la définition et de la mise en œuvre du dispositif national d’appui que constitue la cellule ACSS, dispositif opérationnel depuis le 1er octobre 2017.

Il s’agit de la cellule ACSS (Cellule Accompagnement Cybersécurité des Structures de Santé), placée sous la responsabilité du FSSI (fonctionnaire chargé de la sécurité des systèmes d’information), au sein du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales.

L’obligation de déclarer les incidents de sécurité informatique

La sécurité des SI de santé suppose que la disponibilité des données de santé, leur confidentialité, leur fiabilité, leur partage et traçabilité soient garantis.

On peut noter que les risques liés à la sécurité numérique sont accrus de par l’interconnexion, les besoins de dématérialisation des données, la hausse des échanges et des partages de données entre la ville et l’hôpital.

Piratages, vol ou détournement de données, intrusions et blocages des systèmes ,… sont ainsi multipliés.

Protéger ces données de santé est nécessaire pour permettre la mise en oeuvre de soins mieux coordonnés, et des prises en charge des patients optimisées. Les mesures concernant la sécurité des systèmes d’information doivent ainsi par exemple être décrites dans la fiche de sécurité des ESMS.

La déclaration obligatoire porte sur les actions, ou suspicions d’actions malveillantes, qui ont un impact sur le bon fonctionnement de l’établissement.

Outre les incidents ayant un impact sur le fonctionnement normal de l’organisme, établissement/service, la déclaration concerne aussi un incident portant préjudice à la sécurité des soins, la confidentialité ou l’intégrité des donnés de santé.

Il peut ainsi s’agir d’actions à l’origine d’une indisponibilité (partielle ou totale) des systèmes d’information, d’une perte de données ou corruption de celles-ci, ….

Pour réaliser cette déclaration, les responsables de l’établissement peuvent se rendre sur le portail de signalement des événements indésirables : www.signalement.social-sante.gouv.fr/ .

Il suffit pour ce faire de se rendre sur l’espace dédié aux professionnels de santé, et de documenter le formulaire dédié.

Cette déclaration incombe au directeur de la structure ou à défaut à une personne qu’il aura désignée, responsable du signalement des incidents.

Tout signalement fait ensuite l’objet d’une communication à l’ARS concernée, ainsi qu’à l’ASIP (Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP).

L’ASIP va ensuite analyser la déclaration réalisée et qualifier l’incident pour le compte de l’ARS qui procédera aux informations nécessaires auprès des autorités concernées.

La cellule fonctionne du lundi au vendredi de 9h à 18h (en dehors de ces jours ouvrés, le FSSI peut être saisi directement par mail).

La cellule ACSS de l’ASIP Santé informe l’établissement déclarant de la prise en compte et de l’analyse de son signalement.

Le cas échéant, pour mieux qualifier l’incident et mettre en place des réponses adaptées, l’ARS et l’ASIP Santé peuvent solliciter la structure pour des compléments d’information.

Un portail dédié à la sécurité des systèmes d’information

Les structures de santé concernées par la déclaration de ces incidents ont la possibilité d’être accompagnées.

L’appui peut porter sur la formulation de mesures d’urgence limitant l’impact de l’incident, de mesures de remédiation, de recommandations ou propositions permettant d’améliorer la sécurité des SI concernés.

La démarche rendue obligatoire depuis octobre dernier, permettra d’une part d’améliorer l’analyse et le suivi des incidents dans le secteur de la santé, d’autre part faciliter l’alerte et l’information de tous les acteurs de santé en cas de menace.

Il s’agira enfin de renforcer le partage des bonnes pratiques (actions de prévention, réponse aux incidents,).

Au final, sont visés la réduction des impacts et l’amélioration des systèmes.

En appui de cette démarche, le gouvernement a développé un nouveau portail concernant la sécurité des systèmes d’information  (Portail d'Accompagnement Cybersécurité des Structures de Santé).

On trouve sur ce portail des informations à destination des professionnels sur les menaces, sur les bonnes pratiques en termes de sécurité numérique.

Sont par exemple recensées certaines vulnérabilité logicielles critiques, des menaces sectorielles, des fiches réflexes ou des guides de réponse à différents types d’incidents.

Ce portail dispose aussi d’un espace privé de partage à destination des spécialistes de la cybersécurité.

Pour en savoir plus : Ouverture de la cellule Accompagnement Cybersécurité des Structures de Santé

La DREES vient de publier une étude concernant les arrêts maladie en secteur hospitalier, et qui mesure notamment l’influence des conditions de travail, de la profession et du sexe sur ces arrêts maladie. Elle s'appuie sur l'édition 2012-2013 de l'enquête sur les conditions de travail (celle-ci étant réalisée tous les 7 ans).

Cette étude met en évidence l’influence des conditions de travail sur le recours aux arrêts maladie, notamment l’exposition aux contraintes physiques. Elle vient ainsi rappeler l'importance des démarches qualité de vie au travail en secteur hospitalier.

Un recours important aux arrêts de travail en secteur hospitalier

On observe depuis de nombreuses années que le secteur hospitalier est davantage touché par les arrêts maladie que les autres secteurs, l’absentéisme étant supérieur par exemple à celui du secteur privé ou de la fonction publique d’état.

On recense ainsi 10 jours d’absence pour maladie par an et par salarié du secteur hospitalier, alors qu’il s’élève à 7,9 jours/an si l’on prend la moyenne des autres secteurs d’activité.

Le secteur hospitalier se caractérise par l’existence des mêmes activités pour des personnes exerçant en secteur privé et public, et des conditions d’indemnisation différentes lors d’un arrêt maladie.

Ainsi, les personnels des hôpitaux et cliniques privés, tout comme les personnels de la fonction publique hospitalière bénéficient du maintien du salaire en cas d’arrêt maladie. Toutefois, ce maintien n’intervient qu’après des délais de carence qui diffèrent entre secteur privé et public.

Ce délai de carence était d’une journée entre 2012 et 2014 pour la fonction publique, de 3 jours pour les salariés du privé non lucratif, et non cadre du privé à but lucratif. Seuls les salariés cadres exerçant dans le secteur privé à but lucratif n’ont pas de délai de carence.

L’étude de la DREES précise que plusieurs études internationales ont montré que la présence d’un délai de carence ne réduisait pas la durée totale des arrêts maladie (du fait d’une augmentation des arrêts longs).

Il a ainsi été montré que la mise en place de la journée de carence dans la fonction publique d’état en France avait diminué la fréquence des arrêts courts, mais accru celle des arrêts longs.

L’étude de la DREES montre que le recours aux arrêts maladie est similaire dans le secteur hospitalier privé et le secteur public. Ainsi, dans le public, on observe 10,2 jours d’arrêt maladie /an et par agent, contre 9,6 dans le privé (un peu plus dans le privé non lucratif avec 11 jours par an).

La fréquence ou la durée totale d’absence sont ainsi similaires entre les secteurs, à structure de main d’œuvre, conditions de travail et santé du personnel comparables.

Les types d’indemnisation, de protection de l’emploi, motivations, valeurs spécifiques à chaque secteur (public ou privé) n’ont ainsi pas d’effet sur le recours aux arrêts maladie (ou des effets qui se neutralisent).

L’impact des conditions de travail

Différentes études ont montré que la pénibilité du travail exercé par les professionnels du secteur hospitalier jouerait un rôle important dans la survenue des arrêts de travail.

La difficulté des conditions de travail, que ce soit dans un établissement public ou privé, s’explique notamment par les contraintes physiques (charge de travail importante, …), psychosociales (souffrance des patients, tensions avec le public, ..), le travail de nuit, …

Les répercussions en cas d’absence de professionnels hospitaliers sont importantes, tant au niveau de la charge et l’organisation du travail qu’au niveau de la continuité des soins.

Les conditions de travail déterminent, comme en atteste de nombreuses études, le recours aux arrêts maladie.

L’étude de la DREES vise à savoir si les conditions de travail expliquent les disparités de fréquence des arrêts de travail observées entre les professionnels.

La DREES note que si les conditions de travail sont similaires entre public et privé, elles diffèrent entre professions. Il apparaît que la fréquence des arrêts maladie est variable selon la profession (plus importante pour les agents d’entretien, devant les AS puis les IDE, les médecins ou personnel administratifs).

En secteur hospitalier, les conditions de travail entre professionnels diffèrent essentiellement sur les aspects d’exigences émotionnelles (aspect concernant notamment les soignants), les contraintes physiques (concernant moins les personnels administratifs), les contraintes horaires (en lien avec la continuité des soins), … La DREES avait d'ailleurs montré les spécificités des conditions de travail des soignants en s'intéressant à leur situation en EHPAD.

L’étude de la DREES montre que lorsque les conditions de travail sont prises en compte dans les modèles permettant d’estimer les facteurs de recours aux arrêts maladie, on n’observe pas d’écart significatif entre les familles professionnelles.

Les auteurs estiment ainsi que la différence de recours aux arrêts maladie s’explique par la différence des conditions de travail.

Parmi les facteurs en lien avec les conditions de travail, le fait de rester longtemps debout, la réalisation de mouvements douloureux ou fatigants expliquent des fréquence d’arrêt de travail plus élevées, devant les exigences émotionnelles.

Le niveau de salaire est noté par les auteurs comme n’ayant pas d’influence sur les arrêts maladie.

L’étude confirme ainsi ainsi l’importance des conditions de travail sur le nombre d’arrêts maladie.

Les femmes ont un taux d’absentéisme différent des hommes en fonction de l’âge : il est similaire chez les plus de 45 ans, et supérieur chez les moins de 45 ans. Les grossesses expliqueraient ces écarts.

 Pour en savoir plus : Arrêts maladie dans le secteur hospitalier : les conditions de travail expliquent les écarts entre professions (Études et Résultats, n°1038, Drees)