La dernière enquête de la DREES établit une photographie de la couverture de la population par les complémentaires santé, les données publiées étant extraites de l’année 2014.

La période 2012-2014 décortiquée

Les frais de soins correspondent à une part importante des risques sociaux garantis par les organismes d'assurance (35,3 milliards d'euros).

Il faut noter que les données de l'étude de la DREES correspondent à l’année 2014, elles ne prennent donc pas en compte la généralisation, pour les salariés du secteur privé, de la complémentaire santé et du maintien des garanties pour les chômeurs de courte durée.

Même si les restes à charge en France sont parmi les plus bas d'Europe, notre pays connaît une inégalité sociale en matière d’accès aux soins, notamment ceux prodigués par des spécialistes et en matière dentaire (le reste à charge des ménages correspond à 8,5 % de la consommation de soins et de biens médicaux).

Ces écarts d'accès aux soins varient notamment en fonction de la présence ou non d’une couverture complémentaire santé, et en fonction de la nature collective ou individuelle du contrat.

Selon les données publiées, 95 % des français bénéficient d’une complémentaire santé, 7% bénéficiant de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire).

Il apparaît que depuis 2008, la part de personne ne disposant pas d’une couverture est relativement stable (5%), même si le taux de pauvreté a augmenté depuis (la CMU-C a permis de couvrit les nouvelles personnes en situation de précarité).

La DREES note la corrélation entre les ressources financières, le milieu social et la situation de non couverture. Le chômage accroit cette situation, 16 % des personnes sans emploi ne bénéficiant pas d’une couverture complémentaire, et un quart d’entre eux bénéficiant de la CMU-C.

Les hommes ou femmes au foyer sont 9 % à ne pas bénéficier d’une couverture complémentaire, les inactifs sont 11%. Les non diplômés sont 8 % , et les familles monoparentales 7 % à ne pas disposer d’une telle couverture.

La moitié des personnes non couvertes dispose d’un niveau de vie inférieur à 970 euros par unité de consommation, les ¾ ayant un niveau de vie de 1400 €/unité de consommation (revenus pondérés en fonction de la taille et de la composition du ménage).

Les personnes se déclarant en mauvaise santé sont 9 % à ne pas être couvertes (contre 4 % pour celles qui se perçoivent en bonne santé). Le taux de couverture est cependant le même chez les personnes qui sont en ALD (affection de longue durée) et celles qui ne le sont pas.

Un niveau de protection variable chez les actifs

Les jeunes de 20 à 29 ans sont 9 % à ne pas disposer d’une couverture complémentaire.

Le bénéfice de la CMU-C est élevé chez les moins de 20 ans, et faible voire nul chez les personnes les plus âgées.

Il faut en effet noter que l’ASPA (allocation de solidarité aux personnes âgées) leur fait dépasser le plafond pour être éligible à la CMU-C.

Après 60 ans, 95 % des personnes bénéficient d’une complémentaire, même si celle-ci est onéreuse du fait d’une tarification à l’âge.

97 % des actifs salariés du secteurs privé disposent d’une couverture complémentaire, 70 % bénéficiant d’un contrat collectif, 25 % d’un contrat individuel.

Concernant les autres actifs (non salariés), ils sont 88 % chez les indépendants, et 95 % chez les salariés du secteur public.

La CMU-C couvre 2,4 % des salariés du privé, 4% des indépendants, 1,4% des salariés du public.

En 2014, un contrat collectif couvrait plus fréquemment les cadres (87%), les professions intermédiaires (77%), que les employés de commerce (53%) ou les ouvriers non qualifiés (51%).

Ces écarts selon les professions devraient cependant se réduire avec la généralisation des complémentaires d’entreprise.

La satisfaction des personnes couvertes est fonction du type de contrat.

Ceux qui bénéficient d’un contrat collectif sont davantage satisfaits que ceux qui sont couverts par un contrat individuel, notamment concernant le remboursement des dépassements d’honoraires chez les spécialistes, ou des frais d’optique ou dentaires.

A l’appui de cette perception, on peut noter que la DREES avait montré la meilleure couverture procurée par les contrats collectifs.

Les changements de contrats sont plus fréquents chez les moins de 30 ans, essentiellement pour des raisons de mobilité professionnelle. Pour les assurés les plus âgés, la principale raison de changement est le cout du contrat.

La généralisation des complémentaires santé d’entreprise devrait diminuer les situations de non couverture pour les salariés du privé, sachant qu’elle ne s’applique toutefois pas aux indépendants, ou aux salariés du secteur public.

Par ailleurs, le plafonnement de certaines garanties devrait réduire les écarts entre contrats individuels et collectifs. Les prochaines données issues de l’enquête Protection Sociale complémentaire d’entreprise 2017 permettront d’apprécier l’impact de la généralisation des complémentaires santé.

Pour en savoir plus : La complémentaire santé en 2014 : 5 % de non-couverts et 12 % parmi les 20 % les plus pauvres, Études et Résultats, n°1048, Drees, janvier 2018.

La DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale) a publié une instruction visant à améliorer le parcours de santé des personnes âgées au travers d’une coopération plus étroite entre les établissements de santé et les EHPAD.

Faciliter les interfaces entre EHPAD et ES

De nombreuses études ont montré que l’hébergement en EHPAD augmentait le risque pour un résident d’être un usager fréquent des urgences.

La prise en charge d’une personne de plus de 75 ans aux urgences est par ailleurs plus complexe et plus longue (nombre de guide visent d'ailleurs à anticiper les difficultés en cas de situation d'urgence en EHPAD).

D’ici 2030, le public âgé devrait recourir davantage aux urgences (+ 42 %).

Le nombre de personnes résidant en EHPAD devrait par ailleurs croître de 2,6 % chaque année, et de 1,0 % pour celles vivant à domicile.

Les lois ASV et de modernisation de notre système de santé mettent en avant l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie, notamment avec des procédures d’admission directe entre établissements de santé et EHPAD.

La DGCS a joint à cette instruction une boite à outils, composée d’une fiche méthodologie et quatre fiches actions à destination des établissements de santé et EHPAD.

Il s’agit, à partir de l'utilisation de ces outils, de fluidifier le passage d’informations et simplifier l’accès à des expertises gériatriques.

L’instruction et les outils qui l’accompagnent ont pour finalité de renforcer les coopérations entre EHPAD et établissements de santé (ES).

Il s’agit au travers de celles-ci d’organiser et anticiper l’aval et l’amont des hospitalisations, et également de promouvoir le recours à l’HAD (hospitalisation à domicile).

L’instruction publiée vise à promouvoir l’utilisation des outils proposés, et repositionner les ARS comme relais de ces travaux et comme rapporteurs avec la DGCS et la DGOS des expériences de terrain afin de capitaliser et généraliser celles-ci.

Une boîte à outils

La méthodologie proposée pour renforcer la coopération entre les EHPAD et les établissements de santé repose sur l’élaboration d’un constat partagé entre ces structures, portant sur l’évolution démographique du territoire et les données concernant les résidents de l’EHPAD et l’activité de l’établissement de santé.

A l’issue de ce constat, doivent être définis les axes des travaux conduits en communs et leurs modalités de mise en œuvre. Cette mise en œuvre passe par l’utilisation des fiches proposées.

Les 4 fiches actions et la fiche méthodologie ont été élaborées par des professionnels appartenant à des fédérations sanitaires et médico-sociales, des représentants de la HAS, ANESM, ARS ou administrations centrales.

Chacune des fiches actions reprend l’un des axes identifiés pour renforcer la coopération EHPAD/ ES.

Les différentes thématiques portent ainsi sur :

• L’anticipation afin de mieux recourir aux urgences et la formalisation des procédures d’entrées/sorties,

• L’amélioration des échanges d’information avec les outils de liaison,

• La mobilisation des compétences spécialisées de l’établissement de santé,

• La promotion des échanges de pratiques et d’informations entre professionnels des différents secteurs sanitaire, social et médico social, permettant le développement d’une même culture gériatrique et le partage des bonnes pratiques.

Les fiches proposées comportent un certain nombre d’axes de travail (désigner des référents respectifs, organiser des staffs, utiliser le dossier de liaison d’urgence, ,…).

On trouve également dans celles-ci des annexes (extraits de recommandations de la HAS, de l’ANESM...).

Les fiches proposent aussi des exemples d’indicateurs de suivi des actions engagées.

Le contenu de ces différentes fiches n’est pas opposable, celles-ci devant être adaptées au contexte local.

Pour en savoir plus : Instruction N°DGCS/3A/DGOS/R4/2017/341 du 29 décembre 2017 relative à la mise en place d’une démarche de coopération renforcée entre établissements de santé médecine, chirurgie, obstétrique et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes dans le cadre de l’amélioration des parcours de santé des personnes âgées

Le gouvernement a rendu publique sa stratégie en matière de santé pour les années 2018 à 2022. Quatre priorités, qui s'inscrivent en continuité de la loi de modernisation de notre système de santé, sont mises en avant dans celui-ci.

Répondre aux défis de notre système de santé

Il s’agit au travers de cette stratégie nationale de répondre aux grands défis de notre système de santé.

Celui-ci est en effet confronté à différents défis : les risques sanitaires consécutifs aux expositions aux polluants et toxiques, l’exposition aux risques infectieux des populations, les maladies chroniques, la nécessité d’adapter le système de santé aux enjeux démographiques, sociétaux,…

La stratégie nationale du gouvernement repose sur 4 grandes priorités :

• la prévention,

• la lutte contre les inégalités sociales et territoriales,

• la volonté de garantir lors des différentes étapes du parcours du patient, la qualité, la sécurité et la pertinence des prises en charges

• l’innovation pour permettre de transformer le système de santé.

La politique de santé de l’enfant, adolescent et du jeune fait l’objet d’un axe spécifique. C’est également le cas pour les collectivités d’outre-mer et la Corse.

43 objectifs nationaux viennent décliner la Stratégie Nationale de Santé. Ils visent à améliorer la santé et la protection sociale contre les conséquences des maladies, accidents, handicaps.

Les différents axes retenus répondent à un certain nombre d’objectifs. Il s’agit ainsi de solliciter et articuler les différentes politiques publiques, favoriser la fluidité et l’adéquation des parcours de santé individuels.

Cette stratégie vise aussi à répondre aux spécificités de chaque territoire, tout en simplifiant le cadre réglementaire, et en associant les différentes parties prenantes.

Quatre axes prioritaires

Le premier axe fixe la prévention comme une priorité.

Il vise à diminuer, au travers du renforcement de l’éducation pour la santé, les facteurs de risques et les couts induits par ceux-ci (plus de 26 milliards d’euros pour le tabac ou plus de 20 milliards pour l’obésité par exemple).

Sans être exhaustif, il s’agit de promouvoir les comportements individuels : une alimentation saine, l’activité physique, la vaccination, l’éducation à la sexualité, ….

L’autre volet de cet axe concerne la maîtrise de risques liés à l’environnement (travail, habitat, …) et le repérage et la prise en charge précoces des pathologies chroniques.

Le second axe concerne la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé.

Il s’agit avec celui-ci de réduire les freins à l’accès au système de santé de nature sociale et/ou économique. Cela passe par exemple par la limitation des restes à charge (prothèses dentaires et auditives, …), le renforcement de l’accès aux droits à la couverture maladie, la prévention des risques de désinsertion professionnelle et sociale,…

Au-delà du volet social, la mise en œuvre de cet axe doit faciliter l’accès aux soins en tout point du territoire. Pour ce faire, cet axe s’appuie pour sa mise en oeuvre sur les dynamiques issues des territoires, et l’innovation.

Le troisième axe s’intéresse, tout au long du parcours de santé, à la qualité, la sécurité et la pertinence des prises en charge.

Notre système de santé doit ainsi répondre aux nouveaux besoins de santé de la population.Cela passe en particulier par l’adaptation des soins de premier recours, la poursuite des réorganisations et l’optimisation des moyens techniques et humains, l’évolution des modes de financement de l’activité hospitalière, la garantie de la pertinence des pratiques (prescriptions, actes, examens,,…), et l’amélioration de la qualité de vie au travail des professionnels,…

Le dernier axe porte sur l’innovation pour la transformation de notre système de santé, par exemple en favorisant l’émergence de pratiques et traitements innovants.

La stratégie nationale se donne ainsi pour objectif de mettre en place des cadres juridiques adaptés pour les expérimentations, et de de soutenir financièrement les organisations innovantes.

Le positionnement et l’information des patients sont réaffirmés.

La publication de la stratégie nationale en matière de santé garantit la cohérence des actions des différents ministères (Education Nationale, de l’Agriculture et de l’Alimentation, …).

Celle-ci sera mise en œuvre et décliné au travers de différents plans et programmes nationaux, ainsi que dans les PRS (programmes régionaux de santé).

Cette stratégie a notamment été développée après avoir concerté les différents ministères concernés et l’ensemble des acteurs de santé (notamment par le biais d’une consultation publique en ligne).

Elle s’appuie également sur le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique (analyse de l’état de santé de la population, déterminants, ….).

Elle s’inscrit également dans un renforcement de l’efficience du système de santé et dans une optique de soutenabilité des dépenses de santé.

Un suivi annuel et des évaluations pluriannuelles permettront d’en apprécier les résultats qui seront soumis à la Conférence Nationale de Santé et au Haut conseil de la Santé Publique.

Pour en savoir plus : La Stratégie Nationale de Santé définitivement adoptée

La CNSA vient de publier un bilan des appels à candidature et appels à projets médico sociaux lancés par les ARS (seules ou en association avec des conseils départementaux) des 17 régions.

Cette étude porte sur les dispositifs concernant des personnes en situation de handicap ou des personnes âgées.

L'analyse publiée est issue de l’examen des calendriers prévisionnels des appels à projets, des avis des appels à projets publiés au recueil des actes administratifs, des appels à candidature qui ont été publiés sur les sites des ARS, et enfin des cahiers des charges de ces appels à projet ou candidature.

Quels outils pour favoriser l'adaptation de l'offre médico-sociale ?

Les adaptations de l’offre médico-sociale sont mises en œuvre au travers de différents outils. Les plus urtilisés sont les appels à candidature et appels à projet.

Les appels à projet pour la création de services et de nouvelles place

Introduits initialement par la loi HPST, ils sont systématiques lors du recours à des financements publics destinés à des créations, transformations ou extensions de services ou établissements médico sociaux.

Depuis plus récemment (avec l'article 65 de la loi 2915-1776 du 28 décembre 2015), certaines structures peuvent être exonérées de la procédure d’appel à projet.

C’est par exemple le cas pour les projets d’extension de capacité pour les ESSMS de petite taille, ou dans certains cas sous réserve de la conclusion d’un CPOM.

Les appels à candidature

Le recours aux appels à candidature ne s'appuie pas sur un fondement légal. On les trouve essentiellement dans des situations ou l’on sort du champ d’application des autorisations médico-sociales.

Leur fonctionnement est plus souple que celui de l’appel à projet (cahier des charges allégé, délais de publication raccourcis, …).

Leur utilisation se rencontre par exemple lors de la création de PASA (Pôles d’Activité et de Soins Adaptés), d’UHR (Unité d’Hébergement Renforcées), UEM (Unités d’Enseignement en Maternelle), SPASAD (Services Polyvalents d’Aide et de Soins à Domicile), ou PCPE (Pôles de Compétences et de Prestations Externalisées).

Les extensions non importantes, les transformations, médicalisations ou renforcements de structures existantes s'appuient sur des modalités spécifiques.

Un fort développement des appels à candidature

Parmi ces différents dispositifs, on peut noter un développement important des appels à candidature depuis 2015.

36 appels à candidature ont ainsi été lancés en 2016 (soit un quart des procédures sur cette même année). 

Comme les appels à projet, ces appels à candidature participent à la mise en place des plans nationaux.

L’étude de la CNSA recense, au total, pour les 17 régions françaises, 162 appels à projet (AAP) et appels à  candidature (AAC) programmés en 2016, correspondant à 2 613 places.

Le nombre d’appels à projet ou candidature effectivement lancés n’a toutefois été que de 139, correspondant à 2 130 places.

Ces chiffres montrent une hausse du nombre d’AAP et AAC depuis 2014 (105 en 2015, et 133 en 2015).

Cette hausse ne se retrouve toutefois pas dans le nombre de places prévues, qui diminue régulièrement depuis 2013 (3 851 places prévues dans les AAP et AAC lancés).

Concernant l’évolution du nombre de place, l’analyse de celle-ci apparait toutefois de moins en moins pertinente, compte tenu d’un fonctionnement croissant des structures sous la forme de file active.

Les différentes évolutions constatées par la CNSA se superposent avec le lancement des différents plans nationaux (plan Alzheimer et maladies apparentées, plan maladies neurovégétatives, plans autisme, ….).

On peut noter qu’en 2016, le secteur personnes handicapées a représenté 60 % des procédures lancées.

Depuis 2014, le nombre d’appels à projets ou candidature concernant le secteur personnes âgées est relativement stable (20 à 25 par an).

La CNSA note une hausse constante des appels à projet ou candidature qui portent sur des structures destinées à la fois à des personnes en situation de handicap et à des personnes âgées (31 structures en 2016).  Cette tendance s’explique en particulier par la création de SPASAD (24 appels à candidature en 2016).

On observe que dans le secteur handicap, ce sont davantage les structures à destination des enfants qui font l’objet d’appels à projet ou à candidature (30 % des AAP et AAC lancés, correspondant à 531 places contre 309 pour les structures PH adultes).

En termes de déficiences, les TSA (troubles du spectre de l’autisme) constituent la déficience la plus représentée, avec 40 % des AAC et AAP.

En 2016, 86 % des appels à projet ou appels à candidature programmés ont effectivement été lancés.

Ce décalage s’explique en partie seulement par des difficultés liées au cofinancement de certains projets avec des conseils départementaux.

Pour en savoir plus : Création de places en établissements et services médico-sociaux : 139 appels à projets ou à candidatures en 2016