La Haute Autorité de Santé vient de publier une nouvelle recommandation à destination des services de psychiatrie et relative à la limitation des mesures de dernier recours que sont l’isolement et la contention.

Cette recommandation fait suite à  celle de novembre 2016 concernant la prévention des épisodes de violence en psychiatrie. Celle-ci a pour objectif de repositionner l’isolement et la contention en psychiatrie générale, en facilitant l’amélioration et l’harmonisation des pratiques des professionnels de santé , et en leur permettant de respecter les différentes règles cliniques, éthiques, et légales dans l’organisation de la mise en place de ces mesures.

Il s’agit donc in fine de renforcer la sécurité et l’amélioration de la prise en charge des patients, en veillant à la sécurité de ceux-ci et au respect de leurs droits.

Des mesures d'isolement et contention souvent trop nombreuses

On estime qu’environ chaque année en France, près de 400 000 patients sont hospitalisés en psychiatrie.

Même si on peut observer un nombre important de situations de violence chez les patients hospitalisés, la mise en place d’une mesure d’isolement et de contention ne doit concerner que les cas d’hospitalisation en soins sans consentement, et toujours en dernier recours, après avoir épuisé la panoplie des différentes mesures de prévention des épisodes de violence.

L’appréhension de ces différentes mesures est complexe, car elles touchent tant le respect de la liberté individuelle, que la sécurité des personnes, et concernent le patient mais aussi les tiers.

En l’absence d’indicateurs précis, on estime que le recours à celles-ci est toutefois trop fréquent, ce que confirment d’ailleurs aussi bien le Contrôleur Général des lieux de privation de liberté que le Comité Européen pour la prévention de la torture au travers de différentes alertes.

D’où la nécessité de préciser pour quelle indication et dans quelles conditions ces mesures doivent être mises en œuvre.

Parmi les différentes règles rappelées par la HAS, en premier lieu on peut noter que les mesures d’isolement et de contention en psychiatrie ne doivent concerner que les patients hospitalisés en soins sans consentement, et dans des situations très précises.

La HAS rappelle par ailleurs que la priorité est de prévenir ces épisodes de violence, et que ces dispositions constituent un dernier recours.

La Haute Autorité de Santé rappelle également que ces actions ne peuvent être mises en place qu’après avoir évalué le patient, sur une décision du médecin, et ce pour un temps limité. Dans le cas ou le médecin présent n’est pas un psychiatre, un psychiatre doit confirmer cette décision dans l’heure qui suit.

Par ailleurs, les contentions ne peuvent intervenir que dans le cadre d’isolement. La contention ou l’isolement ne doivent pas être une disposition visant à pallier un manque de personnel et ne doivent pas avoir pour objectif d’être une punition, ou une humiliation pour le patient.

La recommandation propose aussi de développer l’aménagement des espaces d’apaisement dans les unités de soins (voir ici la recommandation correspondante de l’ANESM pour les ESMS). Il s’agit ainsi de disposer d’une phase de désescalade de plus avant la mise en place de ces dispositions.

L’information claire du patient sur la raison de ces mesures et les conditions de levée de celles-ci est encouragée.

Des fiches de surveillance des contentions et isolements

La HAS met également en avant la nécessité de mettre en place dans le dossier patient une fiche de prescription, et de suivi de la décision.

Concernant la durée de la mesure d’isolement, celle-ci ne doit pas excéder 12 heures (et six heures pour la contention). Le cas échéant, décisions et fiches de prescription doivent faire l’objet d’un renouvellement dans les douze heures (6 pour la contention).

Si les mesures doivent être renouvelées compte tenu de la situation du patient, la décision et la fiche de prescription sont renouvelées chaque 24 heures.

La HAS insiste également sur le caractère exceptionnel que doivent revêtir un isolement de plus de 48 heures et une contention de plus de 24 heures. Les mesures d’isolement doivent être effectuées dans des lieux adaptés, permettant le repos et l’apaisement. C’est dans ce lieu que doit être faite la contention.

Les patients concernés doivent bénéficier d’une plus grande surveillance et notamment d’au moins 2 visites médicales par 24 heures.

Lorsque la situation clinique ne le justifie plus, ces mesures doivent être levées sur décision médicale, et une analyse retrospective de l’épisode avec l’équipe doit être proposée au patient et tracée dans son dossier.

Ce travail d’analyse doit aussi être conduit par l’équipe médicale pour l’amélioration de ses pratiques.

Toutes les mesures d’isolements ou de contentions doivent être mentionnées dans un registre, (en garantissant l’anonymat des personnes concernées), ce registre précisant également le nom du psychiatre, la date, heure et durée de la mesure, ainsi que l’identité des professionnels qui ont eu en charge la surveillance du patient.

Même si les recommandations publiées par la HAS portent sur les patients en soins sans consentement, la situation des patients en soins libres est traité. La HAS indique que dans leur cas, ces mesures ne peuvent qu’être exceptionnelles et réservées à une situation d’urgence et de façon dérogatoire.

Pour en savoir plus: Limiter les mesures d’isolement et de contention en service psychiatrique

L’ANAP a publié la semaine dernière le kit d’outils nécessaire à la campagne 2017 du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social. 

Le tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social

Rappelons que ce tableau de bord regroupe de façon synthétique un ensemble d’indicateurs renseignés annuellement. 

Il s’agit avec cet outil de faciliter le dialogue de gestion, le pilotage des ESMS et la comparaison entre ceux-ci, et également d’améliorer leur organisation et leur efficience, et, pour les autorités de contrôle et de tarification, de mieux connaître l’offre disponible.

Le tableau de bord de la performance a été initié en 2009, testé entre 2011 et 2013, puis généralisé à partir de 2015. Cette année constitue la dernière année ou le tableau de bord de la performance du médico-social est généralisé.

Ce sont donc désormais 17 Agences Régionales de Santé qui s’inscrivent dans ce dispositif.

Il s’agit ainsi en 2017 de recueillir les données provenant de 22 000 établissements et services médico-sociaux (ils n’étaient que 12 300 en 2016 et 7 000 en 2015). 

Ceux-ci peuvent renseigner leurs données sur une plateforme dédiée « tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social». Quatre domaines sont concernés par le tableau de bord :

• les prestations de soins et d’accompagnement,
• les ressources humaines et matérielles,
• les finances et budget,
• et objectifs.

Initialement, seuls les ESMS financés ou cofinancés par l’assurance maladie étaient inclus dans le périmètre du tableau de bord. Etaient ainsi concenés les CAMSP, CMPP, CRP, EHPAD, ESAT, IEM, EEAP, FAM, IME, Instituts pour déficients auditifs, Instituts pour déficients visuels, ITEP, MAS, SAMSAH, SSIAD, SPASAD, SESSAD.

Trois catégories supplémentaires, relevant des compétences des Conseils départementaux, ont été ajoutées ensuite : les foyers de vie, les foyers d’hébergement et les SAVS. On compte ainsi dorénavant 20 catégories d’ESSMS.

Un kit d’outils mis à jour

Les évolutions 2017

Parmi les évolutions 2017 de cette nouvelle édition du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social, on peut citer : la mise à jour des bornes des atypies, l’intégration des accès et du benchmark en grande région, du benchmark départemental, l'intégration des petites unités de vie dans la catégorie EHPAD, …

Cette nouvelle version du kit d’outils constitue une mise à jour de celle publiée en 2016 (voir notre précédente actualité relative aux outils 2016).

Les mises à jour de ces outils portent par exemple sur les définitions, ou explicitent des changements pour certaines modalités de remplissage.

Les établissements et services concernés pourront renseigner leurs données sur la plateforme "Tableau de Bord" entre le 2 mai et le 31 mai 2017.

A partir du tableau de bord, les ESMS peuvent accéder non seulement à leurs propres données, mais ils peuvent aussi comparer leur situation à celle d' ESMS de même catégorie. 

Les restitutions peuvent se faire sous forme de représentation graphique ou tableau.

Il faut par ailleurs noter qu’un travail d’harmonisation est en cours pour éviter les doubles saisies sur les différents systèmes d’information gérés par les acteurs nationaux.

Des outils facilitant la collecte des données

L'ANAP propose ainsi, comme les autres années, différents documents pour faciliter la collecte des données :

• La grille de préparation de la collecte (grille Excel), qui n'est toutefois pas encore disponible pour cette édition 2017 (mais les établissements et services peuvent pour l’instant utiliser la grille de préparation 2016). Cet outil recense chaque information qui sera à renseigner sur la plateforme.

• Le guide des indicateurs facilite la maitrise du tableau de bord.

• L’utilisation de la plateforme est facilitée par des notices utilisateurs, à destination ESMS, organismes gestionnaires, des Conseils Départementaux, Agences Régionales de Santé.

• Ceux-ci peuvent s’appuyer également sur des guides d’utilisation de la plateforme de gestion (Plage)  pour administrer les comptes administrateurs d’établissement.

• Ces guides d’utilisation sont d’ailleurs complétés par une notice permettant de créer les droits d’accès (pas à pas à destination des organismes gestionnaires).

• On retrouve également une plaquette de communication explicitant la démarche et l’intérêt du tableau de bord pour chacun des acteurs, ainsi qu’un support de transfert de compétences.

Les données sont à renseigner sur le site de l'ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation) : Tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social .

L’appel à projet lancé par le ministère des Affaires sociales et de la Santé concernant les « Hôtels Patients » s’est clôturé le 12 mars dernier. C’est l’occasion de revenir sur ce type d’hébergement temporaire non médicalisé.

L'hôtel hospitalier

Les « Hôtels Patients » offrent un hébergement temporaire non médicalisé et s’adressent à de futurs patients concernés par une intervention ou un examen.

Ils permettent en particulier d’éviter aux patients, lorsque leur état de santé le permet, de passer une nuit dans l’établissement de santé la veille ou le lendemain d’une prise en charge de type petite intervention chirurgicale, séance de chimiothérapie, examen, ….

De même, cet hébergement permet de limiter la fatigue liée aux transports lorsque la prise en charge nécessite des séances itératives comme une radiothérapie par exemple. 

On peut en effet noter que, selon une étude conduite en 2014 par l’ARS d’Ile de France, 27 % des patients hospitalisés pourraient bénéficier de ce type d’hébergement temporaire non médicalisé. 

Depuis la LFSS pour 2015 et son décret d’application, les établissements de santé peuvent offrir un hébergement non médicalisé aux patients. L’hôpital peut le proposer directement dans ses propres locaux ou s'appuyer sur un partenaire extérieur (prestataire hôtelier, association, …).

Des hôtels pour patients, des maisons d’accueil et des appartements hôteliers pour patients proposent d’ailleurs déjà, de façon très ponctuelle, de telles prestations.

Notons que ce type de dispositif existe déjà à l’étranger, notamment aux USA, Australie, et en Europe du Nord (Danemark, Finlande, Norvège, Suède, Allemagne, Belgique, Suisse, Royaume Uni).

Outre une amélioration du confort des patients, en leur proposant à côté de l’hôpital une solution d’hébergement temporaire (non médicalisé), ce type de prestation permet de repositionner l’établissement de santé sur sa mission de soins, et de repenser son organisation.

Les critères d’éligibilité

La Haute Autorité de Santé est  venue préciser récemment quelles sont les modalités pour accéder aux futurs « hôtels patients » et quels sont les conditions que doit satisfaire un patient pour recourir à ce type de prestation.

Ces éléments figurent en effet dans le rapport d'orientation publié par la HAS et intitulé "Critères d’éligibilité des patients à un hébergement à proximité d’un établissement de santé".

Parmi les critères d’éligibilité pour les patients, le rapport d’orientation de la HAS explicite les aspects relatifs à l’accord du patient, aux conditions d’accès et de prise en charge (comme l’éloignement de son lieu de résidence, ou l’absence de besoin de surveillance continue), au parcours de soins et aux critères médicaux et d’autonomie, ou encore relatifs aux critères sociaux,…

Il faut noter que chacun de ces critères d’éligibilité est général et transversal.

Ces critères sont à prendre en compte, après échange avec le patient et recueil de son consentement éclairé, dans le cadre d’une décision médicale.

Compte tenu de la spécificité de chaque situation, l’admission dans ce type d’hébergement ne suppose toutefois pas le respect exhaustif de chaque critère.

Un appel à projet lancé par le ministère

Dans le cadre d‘une expérimentation ayant pour objectif d’améliorer la qualité de la prise en charge et le confort des patients, a été lancé un appel à projet par le ministère des Affaires sociales et de la Santé.

L’expérimentation proposée s’inscrit dans le cadre du virage ambulatoire lancé depuis 2012, et son financement est assuré par le FIR (Fonds d’intervention régional). Cette expérimentation ne se limite pas à une seule pathologie ou un seul type de prise en charge.

Cet appel à projet s’adressait aux établissements de santé qui souhaitaient proposer ce type de prestation. L’arrêté du 2 février 2017 fixait la composition du dossier et les modalités de candidature.

Chaque établissement de santé candidatant à cet appel à projet devait en particulier expliciter l’articulation de ce projet avec ses orientations stratégiques et son projet d’établissement et projet médical.

De même, le dossier de candidature devait entre autre préciser les objectifs de l’établissement pour renforcer son efficience (réduction de la DMS, passage à l’ambulatoire, limitation des hospitalisations…),  et la qualité des soins et la satisfaction des patients.

Il est prévu d’évaluer la pertinence de ce dispositif tant pour le patient qu’au niveau médical et économique, un an avant la fin de l’expérimentation.

Pour en savoir plus: Hébergement temporaire non médicalisé ("Hôtel hospitalier") : Marisol Touraine lance un appel à projets auprès des établissements de santé

Dans un contexte de préparation de la réforme de la tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux, la DREES vient de publier une synthèse sur l’évolution des dépenses en faveur des personnes en situation de handicap, entre 2005 et 2014.

L’impact de la loi de février 2005

La prise en compte des personnes en situation de handicap s’est trouvée notablement renforcée dans la déclinaison des politiques publiques depuis l’adoption de la loi du 11 février 2005.

Rappelons que cette loi vise à promouvoir l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. A titre d’illustration, on peut par exemple citer la création des MDPH, l’accessibilité, le droit à compensation qui se sont vus renforcés avec la publication de cette loi.

Il s’agissait en particulier au travers de ce texte législatif de permettre aux personnes en situation de handicap de s’inscrire de façon beaucoup plus importante dans la vie économique et sociale.

Pour atteindre ces objectifs, la mise en œuvre de cette politique s’est concrétisée par l’engagement d’un certain nombre de dépenses.

Il s’agit notamment de celles qui permettent de compenser les conséquences des différentes formes de handicap, à savoir notamment des prestations sociales versées au titre du handicap, des dépenses fiscales, des exonérations de cotisations patronales et des dépenses de fonctionnement (MDPH, CNSA).

Pour l’année 2014, ces fonds représentent environ 46,6 milliards d’euros (c’est à  dire environ 2,2 % du produit intérieur brut de la France).

Selon l’étude de la DREES, ce montant a fortement augmenté depuis 2005, puisqu’il s’élevait alors à 33,1 milliards d’euros (soit 1,9 % de notre PIB de l’époque).

En euros constants, il s’agit ainsi d’une augmentation annuelle d’environ 2,4 %, soit une hausse plus importante proportionnellement que celle du PIB.

36 % des dépenses (46,6 milliards d’euros) sont prises en charge par l’AGEFIPH (Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées) et le FIPHFP (fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique).

La part de l’état (volet fiscal, prestations garantissant un revenu minimum) et celle des régimes d’assurance sociale (rentes et pensions) s’élèvent respectivement à 29 et 26 % du total des dépenses.

Les prestations sociales représentent 92 % des dépenses

Sur l’ensemble des sommes consacrées à cette politique en faveur des personnes en situation de handicap, l’essentiel, soit 42,7 milliards d’euros, est consacré au versement des prestations sociales, c’est-à-dire environ 92 % des dépenses totales.

L’étude montre que ces dépenses représentaient en 2005 environ 30,6 milliards d’euros.

Cette hausse importante s’explique notamment d’une part par la mise en place de nouvelles prestations induites par la loi du 11 février 2005, ainsi que d’autre part par l’augmentation du nombre d’allocataires de celles-ci.

Près de 200 000 personnes bénéficient ainsi par exemple de la PCH (prestation de compensation du handicap), qui couvre le surcout de dépense lié au handicap.

La loi de 2005 a également modifié les prestations concernant le handicap des enfants, notamment en termes de majoration et de durée d’ouverture des droits. En 2014, l’AEEH (allocation d’éducation de l’enfant handicapé), par exemple, concernait 225 000 enfants.

Les personnes ayant un taux d’incapacité au-delà de 80 % ou qui ont une restriction substantielle et durable d’accès à l’emploi peuvent bénéficier de l’AAH (allocation aux adultes handicapées).

Cette allocation représentait 8,5 milliards en 2014 (soit 20 % des prestations). Elle est versée à plus de 1 million d’allocataires.

Pour ce qui concerne l’accueil et l’hébergement (en IME, IEM, MAS, FAM,…), les dépenses correspondantes s’élèvent selon l’étude de la DREES à 14,1 milliard d’euros (soit une hausse annuelle de 3% en moyenne depuis 2005). 

Quelques dépenses en baisse ou en croissance moindre

Depuis 2005, les pensions et rentes d’invalidité, versées à 920 000 personnes en 2014 ont connu une croissance moindre (+ 1,5 % par an). De même, l’étude observe une croissance modérée pour les prestations qui favorisent l’insertion professionnelle, par exemple en ESAT (1,8 milliard d’euros).

On note au travers du document de la DREES également une baisse du montant des rentes accidents du travail – maladies professionnelles (-0,8 % entre 2005 et 2014).

La promotion de l’insertion professionnelle et le maintien des personnes handicapées dans le secteur public (via le FIPHFP) et le secteur privé (via l’AGEFIPH) ont vu leurs dépenses croître de 5,4 %, pour s’établir en 2014 à 640 millions d’euros.

Les dépenses fiscales inclues dans le programme « handicap et dépendance » représentent, en 2014, 8,5 milliards d’euros.

Par ailleurs, sur cette même année 2014, les dépenses d’investissement (accueil, hébergement…) correspondant à la création de places ou des travaux de modernisation ont représenté 76 millions d’euros. Celles-ci sont particulièrement en baisse depuis 2009.

La loi de février 2005 a permis de mettre en place les MDPH (maisons départementales des personnes handicapées). Celles-ci ont rendu 242 000 décisions en 2014. L'activité des MDPH est d'ailleurs en hausse régulière comme l'a noté la CNSA dans une étude récente.

Leurs frais de fonctionnement représentent 326 millions d’euros, soit l’essentiel des couts de gestion  du dispositif qui s’élèvent à 400 millions d’euros en 2014.

Les couts de gestion de la CNSA, de l’AGEFIPH et FIPHFP représentent pour leur part 65 millions d’euros.

Pour en savoir plus : Les dépenses en faveur des personnes handicapées ont progressé de 13,5 milliards d’euros de 2005 à 2014