Chaque année, la DREES réalise une analyse des dépenses d'aide sociale départementale. La synthèse des dépenses pour l'année 2015 vient d'être publiée (voir ici pour celle de 2014 , là pour celle de 2013, ou encore  ici pour une analyse sur la période 2010 - 2014 ).

36 milliards d’euros pour l’aide sociale départementale

Le budget total de fonctionnement des départements français et régions d’outre-mer (hors Mayotte) représentait en 2015, 62 milliards d’euros.

Une part importante de ces dépenses correspond à celles de l’aide sociale, pour environ 38,5 milliards d’euros, soit 62% des dépenses de gestion courante.

Pour les personnes ne pouvant assurer leur autonomie ou leurs moyens d’existence,  l’aide sociale départementale leur permet d’accéder aux dispositifs nécessaires à la couverture de leurs besoins essentiels. Fin 2015, les départements ont ainsi attribué 4,3 millions de prestations d’aide sociale, contre 3,8 millions de prestations d’aide sociale attribuées par les départements en 2013.

Si le montant de ce coût est important, les conseils départementaux peuvent récupérer ou recouvrer une partie de celui-ci, de l’ordre de 2,4 milliards d’euros. Ces 2,4 milliards correspondent à un certain nombre de recours en récupération qui peuvent en effet être engagés par les conseils départementaux (auprès de certains bénéficiaires, obligés alimentaire, héritiers).

Des recouvrements peuvent aussi être engagés auprès de collectivités territoriales, ainsi que des remboursements, mandats annulés, subventions.

Après déduction, les dépenses d’aide sociale s’élèvent donc à 36,1 milliards d’euros.

Ces dépenses ont ainsi crû de 2% entre 2014 et 2015, et de 11 % pour ces 5 dernières années.

L’importance des allocations du RSA

92 % de ces dépenses, soit 33 milliards d’euros, correspondent notamment à celles liées aux allocations du RSA (revenu de solidarité active), qu’il s’agisse du RSA socle ou du RSA socle majoré.

On trouve également dans ce pourcentage l’ASE (aide sociale à l’enfance), l’aide sociale aux personnes handicapées, l’aide sociale aux personnes âgées. Les dépenses liées à ces quatre postes ont augmenté de 3%.

On observe qu’entre 1996 et 2015, la répartition de ces dépenses a profondément changé.

Si les dépenses d’aide sociale à l’enfance ont progressé régulièrement, leur part dans le total des dépenses a diminué. En revanche, du fait de la mise en place de nouvelles mesures concernant le vieillissement, la dépendance, et le handicap, la part des dépenses concernant les personnes âgées ou handicapées a crû.

De même, et de façon plus importante encore, la part concernant le RMI (revenu minimum d’insertion) et du RSA et de l’insertion a fortement augmenté. Les dépenses nettes correspondant à l’aide sociale liée au volet minimum social du RSA et à l’insertion ont augmenté de 6 % en un an, pour s’établir à 11,3 milliards d’euros.

L’essentiel de cette dépense est représenté par l’allocation du RSA (91 % de celles-ci). Le versement de cette dernière allocation a ainsi augmenté de 29 % depuis 2011 (en lien avec la hausse du chômage).

Les autres dépenses d’aide sociale

Les dépenses d’aide sociale à l’enfance atteignent 7,5 milliards d’euros (soit + 2% entre 2014 et 2015). L’essentiel de ces dépenses (78 %) concerne les placements des enfants, en établissement pour environ la moitié, et en famille pour un quart environ.

Les dépenses nettes à destination des personnes handicapées  (490 000 personnes concernées) représentent 7,3 milliards d’euros. Elles ont crû de 3 % depuis 2014 et depuis 2011, de 12 %. 

69 % des personnes handicapées concernées ont pu bénéficier d’une aide à domicile, et 31 % d’un accueil en établissement ou familial. S’il concerne moins de personnes, l’accueil hors du domicile représente toutefois près de 70 % des dépenses.

Les dépenses de PCH (prestation de compensation du handicap) et d’ACTP (allocation compensatrice de tierce personne) sont de l’ordre de 2,2 milliards d’euros (+ 3% entre 2014 et 2015).

L’aide sociale auprès des personnes âgées représente, en termes de dépenses nettes, 7 milliards d’euros en 2015 (voi ici le profil des bénéficiaires de l'aide sociale à l’hébergement et allocation personnalisée d’autonomie).

Les départements financent ainsi en particulier la prise en charge de la dépendance, au travers de l’APA à hauteur de 5,6 milliards, et les dépenses d’hébergement des personnes âgées au travers de l’ASH. Les dépenses restant à charge avaient fait l'objet d'une précédente étude de la DREES.

Les dépenses pour l’aide à domicile des personnes âgées (essentiellement APA à domicile) ont diminué (- 1% entre 2014 et 2015, et -5% depuis 2011), pour s’établir à 3,3 milliards d’euros.

Le reste des dépenses nettes d’aide social correspond aux dépenses concernant les autres interventions sociales, les services communs à l’aide sociale, les frais de personnel non comptabilisés par ailleurs, … et représentent 3 milliards d’euros.

Pour en savoir plus : Dépenses d’aide sociale départementale : une croissance toujours soutenue par le RSA en 2015, DREES

Les conclusions de l’évaluation nationale de la méthode et des dispositifs MAIA conduite en 2016 a été présentée courant janvier.

Rappelons qu’il s’agit, au travers des MAIA, de garantir la continuité des parcours des personnes âgées, et permettre une meilleure prise en charge des situations complexes. Ce dispositif repose entre autre sur l’action du gestionnaire de cas.

Les MAIA

Le sigle MAIA correspond à : méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie.

Il s’agit ainsi d’associer l’ensemble des acteurs qui sont engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de plus de 60 ans en perte d’autonomie et leurs aidants.

La démarche proposée repose sur l’intégration des services d’aide et de soins.

Cette méthode va bien au-delà de la coordination et de la coopération. En effet l’intégration suppose une co-construction par l’ensemble des acteurs concernés des moyens d’actions, des outils collaboratifs utilisés, et un partage des actions et de la responsabilité de leur mise en œuvre.

Ce dispositif garantit ainsi une réponse globale au travers d’un décloisonnement, d’une harmonisation et d’une adaptation aux besoins de la personne âgée. Elle trouvera ainsi une réponse adaptée, qu’il s’agisse d’accueil, d'information, d'orientation, de mise en place de soins, d’aide ou de prestations, … et ce,quelle que soit la structure auprès de laquelle elle s’adresse.

La concertation, le guichet intégré et la gestion de cas structurent la méthode.

La concertation permet notamment l’élaboration d’un projet commun entre l’ensemble des acteurs (responsables des services d’aides et de soins, acteurs en charge du financement ou de la décision…).

Le guichet intégré permet d’apporter une réponse adaptée aux usagers, en les orientant au mieux au regard de leurs besoins. Cela est permis par l’intégration de chaque guichet d’accueil et d’orientation au sein du territoire.

Le gestionnaire de cas, interlocuteur direct de la personne âgée, de son médecin traitant, et des professionnels intervenant à son domicile,  va assurer le suivi, sur la durée, des personnes âgées dont la situation est complexe. Il sera ainsi en mesure d’identifier les dysfonctionnements pouvant survenir au sein du territoire.Chaque dispositif MAIA comprend 2 à 3 gestionnaires de cas.

Trois outils sont principalement utilisés : le formulaire d’analyse multidimensionnelle, le plan de service individualisé, et le système d’informations partageables  entre les professionnels du territoire.

La méthode et les dispositifs MAIA ont été expérimentés pendant 3 ans, avant de faire l’objet d'une généralisation à partir de 2011. Les dispositifs MAIA ont été confortés par la loi ASV (adaptation de la société au vieillissement), celle-ci facilitant les échanges d’informations entre professionnels d’une équipe de soins concernant la situation d’une personne âgée (santé, situation sociale, autonomie). 

Une première enquête sur les gestionnaires de cas avait été présentée en mai dernier.

L’évaluation du dispositif MAIA

Lancée en décembre 2015, l’évaluation nationale de cette politique publique devait notamment identifier les facteurs favorisant ou défavorisant l’implantation de MAIA.

Elle devait permettre de fournir des informations permettant d’une part d’adapter le cahier des charges national de la MAIA, d’autre part d’identifier les points d’amélioration du fonctionnement et du pilotage de cette politique, et enfin de déployer ce type de dispositif auprès d’autres publics que les personnes âgées.

Ont ainsi été évaluées la conformité au regard du cahier des charges MAIA, et l’efficacité de ces mécanismes en termes de lisibilité de l’offre, des ressources et de la diminution des ruptures dans les parcours.

L’évaluation a été conduite en 5 étapes, de façon qualitative et quantitative. Elle s’est ainsi appuyée sur des analyses documentaires, des enquêtes auprès des référents MAIA des ARS, des observations approfondies des territoires d’implantation de MAIA, ….

Les principaux résultats de cette évaluation

Au nombre de 352, les dispositifs MAIA permettent d’assurer dorénavant un taux de couverture de 98 % de la France métropolitaine.

Les MAIA sont portées par les différents acteurs : conseils départementaux, CLIC, réseaux de santé, établissements de santé, …

On observe également que les outils de la méthode MAIA commencent à permette des ajustements organisationnels, et développer l’efficacité des pratiques professionnelles. Ils doivent cependant encore être confortés.

Les points d’amélioration portent en premier lieu sur la gouvernance des projets au service du parcours des personnes, qu’elle soit  nationale, régionale, départementale ou locale.

Il apparaît également nécessaire de mieux prendre en compte les organisations et spécificités locales du système de santé.

L’interdépendance entre la concertation stratégique et tactique, guichet intégré et gestion de cas doit également être renforcée.

Il apparait également nécessaire de développer différents outils (messageries partagées sécurisées, outils d’identification par les gestionnaires de cas des dysfonctionnements observés au domicile…).

Les résultats de cette évaluation nationale feront l’objet d’échanges avec les différentes institutions concernées tout au long de cette année 2017, et permettront d’identifier les changements et évolutions à mettre en œuvre.

Pour en savoir plus: Rapport d'évaluation des dispositifs MAIA

Les français sont pour l’instant peu nombreux à rédiger leurs directives anticipées, celles-ci permettant notamment de préciser ses volontés, qu’il s’agisse de prolonger, limiter ou arrêter un traitement médical.

Un décret publié en aout 2016 permettait de préciser les modalités pratiques, avec deux modèles de directives anticipées, selon que la personne est en bonne santé ou gravement malade. Le plan national soins palliatifs et accompagnement en fin de vie 2015 - 2018 prévoyait que soient réalisées des actions de communcation sur les directives anticipées et la personne de confiance. 

C'est dans ce cadre, et afin de mieux faire connaître ce dispositif auprès des professionnels de santé et du grand public, que la HAS vient de publier un guide pratique (ainsi qu’un document sur la désignation de la personne de confiance).

Les directives anticipées

Les directives anticipées, précisent, de façon formelle, les décisions médicales que la personne souhaite voir prises en fin de vie, si elle n’est pas en état de les exprimer.

Ces directives permettent ainsi de préciser quels sont les attentes et les souhaits de la personne concernant la mise en place, le refus ou la fin d’une réanimation, ou un autre traitement ou acte médical. Toute personne en bonne santé, atteinte d’une maladie grave ou en fin de vie peut les exprimer, même si ce n’est pas une obligation formelle.

Ce peut d’ailleurs être l’occasion d’une réflexion et d’un dialogue avec son médecin, ses proches. La désignation de la personne de confiance peut également l’accompagner. Le dialogue avec le médecin permettra notamment de se faire expliquer les différents traitements possibles.

Elles peuvent être rédigées sur papier libre (mais daté et signé) ou sur un formulaire tel que celui que propose la HAS. Si la personne n’est pas en mesure de les rédiger elle-même, elle peut demander à une personne de les rédiger devant elle et devant deux témoins. L’une de ces personnes doit d’ailleurs être la personne de confiance, si elle a été désignée.

Différentes informations peuvent figurer dans ces directives anticipées. Il peut s’agir par exemple du souhait d’être, ou pas, maintenu en vie de façon artificielle. Peuvent également figurer les traitements et techniques médicales que l’on souhaite ne pas voir appliquées : alimentation par sonde, aide respiratoire,…

La personne peut également faire part de ses attentes relatives aux soins palliatifs (traitement des souffrances physiques et morales) , ainsi que ses attentes pour sa fin de vie (le lieu, l’accompagnement,…).

Après les avoir rédigées, il est nécessaire de les faire connaître à son médecin traitant et à ses proches. Il doit également être possible de pouvoir accéder facilement à celles-ci. Cet accès sera notamment facilité si la personne dispose d’un DMP (dossier médical partagé), car elles peuvent alors y figurer en clair, ou si ce n’est pas le cas, le DMP peut préciser ou ces directives anticipées sont conservées.

En l’absence du dossier médical partagé, la personne peut également les remettre à un professionnel de santé (son médecin, un soignant, …) qui les conservera dans son dossier. La dernière possibilité est de les confier à sa personne de confiance, ou un proche.

Après avoir été rédigées, ces directives seront recherchées puis mises en œuvre par le médecin de la personne. Si l’état de santé de la personne ne correspond pas à la situation qui figure dans les directives, le médecin demandera l’avis d’un confrère pour que le traitement et les soins prodigués soient au plus près des attentes de la personne.Il demande également à la personne de confiance désignée et aux proches de témoigner des attentes de la personne.

Ces directives anticipées sont considérées comme valables sans limite de temps. A tout moment, il est également possible de les annuler ou de les modifier.

En cas d’absence de ces directives anticipées, les équipes médicales veilleront à la prise en charge de la douleur, solliciteront la personne de confiance ou les proches pour recueillir les volontés du patient. Toute décision fera l’objet préalable d’une concertation au sein de l’équipe médicale.

La personne de confiance

La personne de confiance est à même d’accompagner la personne dans toute démarche liée à sa santé. Dans le cas où la personne n’est pas en état de faire part de ses volontés, c’est la personne de confiance qui sera consultée en priorité. Elle est en quelque sorte le porte-parole de la personne.

Désignée par la personne et bénéficiant de sa confiance, il s’agit d’une personne majeure de l’entourage (conjoint, parent, enfant, ami, voire le médecin traitant), qui en est d’accord. Celle-ci peut toutefois refuser cette mission.

La personne de confiance peut être désignée à tout moment, quel que soit son état de santé. Cette désignation doit se faire par écrit, sur papier libre. Il est nécessaire d’indiquer les coordonnées de la personne et toute information permettant de la joindre (nom, prénom, adresse, téléphone, mail …). Le document, daté, doit être signé par les deux personnes concernées.

Pour en savoir plus: Pourquoi et comment rédiger mes directives anticipées ? et La personne de confiance - document d'information et formulaire de désignation

L’ANESM vient de publier le troisième volet de ses recommandations  concernant les comportements problèmes au sein des ESSMS accueillant des enfants et adultes handicapés : prévention et réponses.

Comme les précédentes RBPP, celles-ci font partie du programme de travail numéro 3 concernant les points de vigilance, la prévention des risques. Elles seront un support intéressant pour conduire sur l'établissement l'évaluation interne ou pour préparer l'ESMS à son évaluation externe.

Prévenir et protéger

Les espaces de calme-retrait et d’apaisement font partie des stratégies qui peuvent être organisées et mises en œuvre en amont d’un comportement problème, ou être proposées pour prévenir la récidive ou l’aggravation de ces comportements problèmes.

Ces nouvelles recommandations vont permettre aux professionnels d’alimenter leurs réflexions, et de travailler sur les dimensions organisationnelles, et sur les évaluations à mettre en place pour envisager ou adapter les espaces, définir la possibilité et les différents modes de retrait possibles.

Elles permettront ainsi de nourrir les réflexions permettant d'élaborer ou mettre à jour le projet d’établissement ou de service, et d’être déclinée dans les projets personnalisés des personnes concernées.

Il ne s’agit pas, au travers de cette recommandation, de promouvoir le développement de ces espaces de calme retrait dans une optique de gestion de la crise, mais bien de faciliter la mise en place des différentes mesures permettant de prévenir et protéger, en amont des comportements problèmes.

Cet espace permet alors de faciliter l’apaisement, et lors de comportements problème d’empêcher l’arrivée de la crise.

Ces recommandations développées par l’ANESM s’appuient en particulier sur le respect des droits fondamentaux des personnes en situation de handicap, figurant entre autres dans la charte des droits et libertés de la personne accueillie.

Au-delà des espaces d’apaisement et de calme-relais, ces RBPP s’intéressent aux autres moyens permettant la prévention de la crise (évaluer préalablement les besoins, identifier les stratégies développées par les personnes, apprendre et déployer des facteurs de protection identifiés en amont).

Elles décrivent également ceux prévenant la survenue de situations de dangers (réduire tout danger potentiel, atténuer tout stimulus environnemental,…).

Outils de promotion de la bientraitance, ces RBPP explicitent ainsi les processus de décisions déployés lors de mise en danger, et la prise en charge correspondante.

Structurer le recours aux espaces de calme-retrait apaisement

Rappelons que le premier volet de ces recommandations traitait de l’organisation à privilégier par l’ESMS pour prévenir et accompagner les comportements problèmes.

Le second volet s’intéressait lui aux stratégies d’intervention à mettre en œuvre par les professionnels face aux comportements problèmes.

Ce troisième volet relatif aux espaces de calme–retrait et d’apaisement comprend 4 chapitres.

• Le premier chapitre concerne la conception et l’aménagement des espaces de l’établissement. L’ANESM revient ainsi sur l’organisation d’une démarche éthique, la construction et l’inscription dans le projet d’établissement des possibilités de retrait au sein des espaces collectifs, et comment construire l’espace privé permettant le retrait.
• Le second chapitre explicite la conception, pour chaque personne et chaque situation, d’un type de retrait. On trouvera dans celui-ci comment évaluer les besoins de retrait, mettre en place des apprentissages pour favoriser le retrait, accompagner et respecter le retrait.
• Le troisième chapitre détaille la mise en place de méthodes alternatives comme stratégies d’apaisement. Sont ainsi explicitées l’évaluation des besoins et les stratégies pour prévenir le danger (en amont), la mise en place des apprentissages pour prévenir la crise (en amont), le repérage des signes avant-coureurs et la prévention de l’évolution du comportement.
• Le quatrième chapitre explique la gestion de la mise en danger et le dernier recours. Sont détaillées la mise en œuvre du processus de décision, d’une analyse multimodale (organisation de temps de réflexion sur l’accompagnement et sa continuité, évaluation des mesures de recours au retrait pour l’établissement).

La recommandation comprend également différentes annexes. Un premier outil « savoir être » et « savoir faire » pour prévenir l’aggravation des situations de comportements problèmes.

La seconde annexe liste les compétences des professionnels permettant de prévenir et gérer les situations de crise. Une troisième annexe donne un certain nombre de repères juridiques (consentement, obligation de sécurité, surveillance…). 

La quatrième annexe est un outil de traçabilité du recours aux espaces de calme-retrait et d’apaisement en cas de mise en danger.

Ces recommandations intéresseront tout particulièrement aux professionnels pouvant être confrontés de façon directe ou indirecte à des comportements problèmes et à leurs conséquences sur la personne accompagnée et son environnement.

Comme nous l’indiquions par ailleurs dans notre précédente actualité, l’ANESM a prévu de faire paraître ce semestre un guide visant à permettre de repérer les problèmes somatiques, qui peuvent, lorsqu’ils ne sont pas repérés, être à l’origine de ces comportements problèmes.

Pour en savoir plus: Les espaces de calme-retrait et d’apaisement