Les différents aspects relatifs aux médicaments sont au coeur des préoccupations des différentes agences.

Ainsi, après l'ANAP qui avait publié récemment le guide de la prise en charge médicamenteuse des résidents en EHPAD, la Haute Autorité de Santé vient de publier la nouvelle version du référentiel de certification de l’activité d’information par démarchage ou prospection visant à la promotion des médicaments.

Une information promotionnelle encadrée

Une information dont l’objectif est de promouvoir un produit de santé, est un élément de publicité, qu’elle soit réalisée sous forme de prospection ou démarchage.

Ces informations promotionnelles peuvent prendre plusieurs modalités. Il peut s’agir d’un entretien direct entre un professionnel de santé et un représentant de l’industrie concernée (par exemple un visiteur médical, un attaché médico-pharmaceutique,…).

Des congrès, des formations, ou des échanges téléphoniques réalisés à l’initiative de l’industriel entrent aussi dans ce cadre.

Depuis 2004 (loi du 13 aout 2004 relative à l’assurance maladie), les pratiques des professionnels chargés de promouvoir des médicaments font l’objet d’une charte entre le LEEM (Les Entreprises du Médicament)  et le CEPS (Comité économique des produits de santé).

Cette charte concerne les médicaments remboursés, même si ces aspects concernent aussi bien sur les dispositifs médicaux.

Sont ainsi précisés dans cette charte les principes qui doivent être respectés : formation des professionnels chargés de promouvoir les médicaments, déontologie  (absence d’avantages, de cadeaux,…), information délivrée….

C’est ainsi que depuis l’élaboration de cette charte, les activités d’information promotionnelle auprès des professionnels de santé réalisée par un laboratoire pharmaceutique doivent faire l’objet d’une certification selon un référentiel élaboré par la HAS.

La version 2017 du référentiel de certification

La charte ayant été actualisée en 2014, il était nécessaire de mettre à jour le référentiel de certification. Cela a été fait pour partie en 2016.

Ce référentiel de certification permet ainsi de préciser comment le laboratoire respecte la charte, aussi bien en établissement de soins, qu’en ville auprès des cabinets, pharmacies, dispensaires,…

La charte de 2014 et la version 2016 du référentiel de certification indiquent ainsi quelles sont les modalités de rencontre en établissement de santé, et l'obligation de respecter les règles prévues par l’établissement visité.

La HAS vient d’actualiser à nouveau en 2017 ce référentiel, en étendant les règles à l’ensemble des actions promotionnelles et à l’ensemble des acteurs.

Le nouveau référentiel publié par la Haute Autorité de Santé permet de réaliser un audit des systèmes de management de la qualité des entreprises concernées.

Vont ainsi pouvoir être analysés la politique qualité de l’entité en termes d’information promotionnelle, le dispositif de formation et d’évaluation des professionnels qui réalisent cette information promotionnelle  (que ce soit forme de démarchage ou de prospection), et les règles de déontologie qu’elles mettent en œuvre.

Ce nouveau référentiel se montre par ailleurs plus exigeant pour le contenu des messages et pour l’organisation des visites.  Ainsi, à titre d’exemple, chaque visite de promotion dans un établissement de santé doit  dorénavant être organisée de façon formelle, cadrée, tracée…

Le nouveau référentiel développé en 2017 par la HAS coexiste pour l’instant avec ceux de 2009 et de 2016. Un document de Questions-Réponses publié prochainement permettra d’expliciter les modalités de transition.

Analyse de l’influence de l’information promotionnelle

Compte tenu des enjeux de l’information promotionnelle sur les produits de santé, la HAS a également travaillé sur différents outils à destination des établissements de santé pour les accompagner dans la gestion de ces informations.

Les aspects relatifs à la visite médicale sont ainsi approfondis, pour garantir la délivrance d’informations de qualité pour les professionnels de santé (pharmaciens, médecins, IDE,…).

L’appropriation de ces outils permet ainsi d’améliorer la pertinence des soins et leur organisation, mieux maitriser les dépenses de santé…

La Haute Autorité de Santé considère par ailleurs que les règles relatives à l’information promotionnelle figurant dans la charte et le référentiel s’appliquent par défaut mais qu’elles doivent le cas échéant pouvoir être adaptées par l’établissement en fonction de ses spécificités (contexte, prise en charge médicamenteuse des patients, …).

Fin 2017, la Haute Autorité de Santé publiera également une analyse de l’influence de l’information promotionnelle mise en œuvre par les laboratoires pharmaceutiques sur les attitudes de prescriptions.

Sera également analysé quel est l’impact de l’ensemble des politiques publiques de formation et de régulations.

Pour en savoir plus : Référentiel de certification de l’activité d’information par démarchage ou prospection visant à la promotion des médicaments

La CNSA vient de publier sa synthèse annuelle sur l’activité des CAMSP. Les CAMSP sont au carrefour des secteurs sanitaires, et médico-sociaux. Chaque département dispose d’un CAMSP, depuis 2007. 

En 2013, le CIH (comité interministériel du handicap) avait proposé de structurer et garantir l’accessibilité du dispositif de diagnostic. Cette orientation passe par la consolidation du rôle des CAMSP. A cet effet, il apparaît nécessaire d’améliorer les connaissances de l’activité des CAMSP.

Un rapport d'activité standardisé

Les CAMSP, comme l’ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux, établissent un rapport d’activité annuel. Un certain nombre d’Agence Régionales de Santé avaient établi une trame de rapport d’activité harmonisé.

Des travaux initiés par la CNSA ont permis d’aboutir à un rapport d’activité standardisé pour ces services, utilisé en 2016. 

On peut noter qu’un travail identique de synthèse transversal sera également réalisé pour les CMPP (centre médico-psycho-pédagogique), portant sur 42 d’entre eux (et 36 antennes). Celle-ci sera disponible en 2018. Il apparaît que les 602 professionnels des CMPP ont réalisé plus de 400 000 actes auprès de 22 715 enfants.

En 2015, 176 CAMSP ont utilisé, avec leurs 88 antennes, cette nouvelle version du rapport, et dont la CNSA a réalisé une synthèse transversale. 

Ce sont ainsi au total près de 264 structures qui sont concernées par cette synthèse. Leur activité s’est traduite par l’accueil de 42 070 enfants réalisé par 1 918 professionnels et la programmation de plus d’un million de rendez-vous (pour 839 622 réalisés).

Les professionnels des CAMSP ont ainsi réalisé 20 rendez-vous ou soins par enfant.

La comparaison avec les rapports d’activité antérieurs montre une similitude de fréquentations des CAMSP et des profils des populations suivies.

Les CAMSP prennent en charge des enfants âgés de moins de 6 ans, essentiellement âgés de 3 à 5 ans (on observe peu d’enfants de moins d’un an accueillis).

Des facteurs environnementaux importants

Plus d’un tiers des enfants suivis venaient pour la première fois. Par ailleurs, la mise en place de mesures de prévention du handicap, la surveillance, la réalisation de bilans pluridisciplinaires, d’accompagnements parents/enfant ont concerné environ 1/3 des enfants.

En augmentation, les suivis thérapeutiques ont concerné la moitié des enfants accueillis au sein du CAMSP.

Les suivis thérapeutiques s’adressent pour un quart à des enfants présentant un handicap psychique, et pour un quart également présentant une déficience d’ordre cognitif ou intellectuel, loin devant les déficiences de type motrice, trouble du langage et de la parole.

La synthèse réalisée par la CNSA montre par ailleurs l’importance de facteurs environnementaux ou de points de vigilance pour une grande partie des enfants accueillis : situation sociale, perte des liens affectifs, parents isolés, difficultés psychologiques au sein de la famille…

La synthèse des rapports d’activité montre par ailleurs que la moitié environ des enfants accueillis en CAMSP et âgés de moins de 3 ans, ne sont élevés que par un de leur parent.

Pour les plus de 3 ans, les trois quarts des enfants sont scolarisés. On observe également que les enfants pris en charge en CAMSP bénéficient moins fréquemment que les autres d’un dispositif d’accueil de la petite enfance (accueil par des assistantes maternelles, ou en crèches par exemple). 

Le parcours des enfants accueillis montre que fin 2015, 3 500 étaient en liste d’attente pour leur premier rendez-vous. A l’entrée, l’âge moyen des enfants est de 2 ans, tandis qu’à la sortie ils sont âgés de 4 ans et demi.

Un peu moins de la moitié des enfants a bénéficié de soins et de suivi pendant une durée inférieure à un an, un cinquième de 1 à 2 ans, et un peu plus d’un tiers 2 à 6 ans.

En fin de prise en charge, plus du quart des enfants ne nécessite plus de soins. Les autres enfants bénéficient après leur sortie essentiellement d’un suivi thérapeutique dans un établissement ou service médico-social (40%), sanitaire (20 %), ou en libéral (16%).

 Pour en savoir plus : Rapport d'activité des CAMSP 2015

La DREES vient de publier une étude précisant les caractéristiques des patients âgés de plus de 75 ans pris en charge aux urgences.

Un recours aux services d'urgence plus fréquent

Les personnes âgées ont un taux de recours aux urgences plus important que le reste de la population.

L’avancée en âge se traduit par une plus grande complexité des problèmes de santé, de par l’existence de poly pathologies (plusieurs maladies chroniques peuvent être présentes), un risque accru de perte d’autonomie pour les personnes les plus âgées, et souvent une plus grande fragilité socio-économique, physique, et psychique.

Un état de crise lié à ces différentes raisons explique souvent l’entrée aux urgences.  Ainsi par exemple 43 % des patients âgés vivent seul à leur domicile contre 32 % des patients de moins de 74 ans.

14% des plus de 75 ans résident dans une institution.Une précédente enquête de la DREE montrait d'ailleurs que 40% des résidents des EHPAD sont hospitalisés annuellement, d'ou l'importance des consignes sur la conduite à tenir en cas d'urgence en EHPAD et du dossier de liaison d’urgence.

Les conditions de recours aux urgences sont souvent spécifiques pour cette population. La majorité de ces patients viennent de leur domicile, mais 45 %  arrivent en ambulance ou en taxi.

Par ailleurs, ces patients ont souvent davantage consulté leur médecin traitant en amont de leur entrée aux urgences (20 % sont adressés par leur médecin traitant, dans la moitié des cas pour recevoir des soins urgents).

Parmi les raisons de recours aux urgences on trouve pour cette population la traumatologie (25%), les problèmes cardiovasculaires (17%), devant les autres motifs (fièvre, fatigue,…).

Une prise en charge plus complexe

Comparativement à des populations plus jeunes, les motifs cardiaques, neurologiques ou respiratoires sont davantage présents.

Parmi les facteurs de complexité de prise en charge, on peut citer une décision d’hospitalisation qui doit tenir compte d’un syndrome de glissement possible, ou pour une décision de retour à domicile, des conditions de vie de la personne.

Ces patients connaissent davantage de séjours en UHCD ( Unité d’hospitalisation de courte durée) et davantage d’actes (à visée diagnostique, ou actes de soins),durant une prise en charge qui est aussi plus longue.

Ainsi, les personnes de plus de 75 ans connaissent pour près de 20 % d’entre elles un séjour en UHCD (dans un objectif d’observation avant orientation, réalisation d’examen ou de soin, surveillance avant retour, …).

De même, les passages aux urgences pour les patients âgés se font sur des durées plus importantes (plus de 8 heures pour 23 % d’entre eux).

Après ce passage aux urgences, 56 % vont être orientés vers un autre service (la probabilité d’hospitalisation pour cette population est ainsi 2,6 fois plus importante que pour les plus jeunes).

Parmi les principales orientations à l’issue du passage aux urgences, on peut citer une hospitalisation en services de médecine (68 % des patients âgés), chirurgie (21%), soins intensifs ou réanimation (8%).

La typologie des patients âgés varie selon qu’ils soient hospitalisés ou qu’ils retournent à leur domicile ou en EHPAD.

On peut distinguer un premier groupe de patients hospitalisés qui comprend des personnes ayant une prise en charge plus lourde, nécessitant plus d’examens, d’actes de soins, un séjour en UHCD,….Le document de la DREES détaille les différentes pathologies de ce premier groupe, pour lequel on peut identifier 4 sous-groupes homogènes.

Un second groupe concerne les personnes âgées qui rentrent chez elles à l’issue du passage aux urgences, et qui présentent des lésions traumatiques peu sévères : plaies, contusions, fractures.

Pour en savoir plus : « Les personnes âgées aux urgences : une patientèle au profil particulier », Études et Résultats, n°1007, Drees, mars.

Le ministère des Affaires Sociales et de la Santé vient de rendre public un plan permettant de renforcer la lutte contre les déserts médicaux.

Ce plan vise à sécuriser et organiser les soins ambulatoires sur le long terme. Cela passe par une anticipation des départs prévisibles en retraite des médecins dans certains territoires qui pourraient à terme devenir des déserts médicaux.

Les dispositions actuelles de lutte contre les déserts médicaux

Différents textes ont permis de renforcer la lutte contre les déserts médicaux.

Parmi les plus récents visant la réduction des inégalités d’accès aux soins, on peut citer les pactes territoire santé 1 et 2, ainsi que la loi de modernisation de notre système de santé.

Les différentes mesures prises ont permis de multiplier depuis 2012 le nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles (environ 900 actuellement).

On compte désormais 1 800 CESP signés (contrats d’engagement de service public) et environ 800 PTMG (contrat de praticien territorial de médecine générale). 

Rappelons que les CESP s’adressent aux médecins ou aux dentistes qui sont en formation. La signature de ce contrat leur permet de percevoir une bourse de 1 200 € durant leurs études. A la fin de leurs études, ils s’engagent alors à s’installer durant une période identique à celle de perception de cette bourse dans un territoire manquant de professionnels de santé.

Le PTMG sécurise les deux premières années d’exercice. Il permet en effet de garantir aux médecins généralistes s’installant dans ces mêmes territoires, un revenu de 6 900 € bruts par mois, ainsi qu’une meilleure protection sociale en cas de maladie ou de congé maternité.

De même, depuis 2012, le nombre de médecin correspondant du SAMU a été multiplié par quatre, ce qui permet pour un million de personnes supplémentaire un accès à des soins urgents en moins de trente minutes. 

Par ailleurs, les régions pour lesquelles le nombre de médecins au regard du nombre d’habitants est le plus bas, ont vu croitre le numerus clausus régional.

Le pacte territoire santé a promu pour les étudiants en médecine la réalisation de stages en cabinet ou dans les structures d’exercice coordonné (maison ou centre de santé).

Ils sont ainsi plus de 80 % à effectuer un tel stage de médecine générale, et ce dans plus de la moitié des régions. Le nombre de maitres de stage agréés est aujourd’hui de 4 657, soit un doublement depuis 2012.

Les pactes territoire-santé ont aussi permis de développer les modes d’exercice coordonné (maison de santé, …). Ces dispositions rendent l’exercice professionnel plus attractif : tâches administratives mutualisées, organisation quotidienne plus souple, moindre isolement,…

En cela ces modalités améliorent la qualité de la prise en charge des patients : continuité des soins, coordination de la prise en charge, parcours amélioré…

D'autre part, neuf régions pilotes ont conduit des expérimentations de télémédecine en ville pour les patients souffrant d’ALD (affection de longue durée) et les résidents d’EHPAD. 2,5 millions peuvent ainsi bénéficier d’une consultation à distance.

La télémédecine permet en effet de réduire les contraintes géographiques et démographiques (voir ici le guide ANAP construire un projet de télémédecine).

Par ailleurs, un référent pacte territoire santé, au sein de chaque ARS, apporte un appui au médecin à chaque étape de son installation. Il accompagne les candidats au dispositif PTMG et CESP.

Selon le ministère des Affaires Sociales et de la Santé, le nombre de médecins s’installant dans les déserts médicaux est en augmentation. Le ministère souhaite toutefois développer encore la politique d’accès aux soins.

Un renforcement des mesures

Ce nouveau plan se traduit par un ensemble de mesures visant à faciliter l’installation des médecins généralistes dans ces zones et augmenter la part des populations qui pourront en bénéficier.

Le nombre de personnes concernées va ainsi doubler, pour atteindre environ 12 millions d’habitants.

Les mesures dévoilées visent notamment à modifier les critères concernant les territoires qui peuvent bénéficier d’aides à l'installation des médecins.

Autrefois, le ratio de médecins/habitants permettait de définir ces territoires qui peuvent bénéficier d’une aide.Dorénavant, d’autres critères permettent de préciser quels sont ces territoires.

Ils s’appuient notamment sur les besoins de la population du territoire (besoin en soins au regard de l’âge de ses habitants), la facilité de l’accès aux soins (durée du trajet pour se rendre chez le médecin), et la démographie médicale au regard des besoins (pyramide des âges des médecins, et activité de ceux-ci).

Ces dispositions conduiront les Agences Régionales de Santé à identifier de nouveaux territoires fragilisés, avec l’appui de professionnels de santé, patients et élus.

Pour en savoir plus: Déserts médicaux : renforcement des moyens de lutte