EIGS en Ehpad : les enseignements clés du rapport HAS 2026

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) évoluent dans un environnement où la sécurité des soins et la qualité de l’accompagnement sont des enjeux majeurs.

L’analyse de 2 307 évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés entre 2017 et 2025 permet de mieux comprendre les risques auxquels sont confrontés les résidents, les professionnels et les structures. Elle offre également des pistes concrètes pour renforcer la démarche qualité, la gestion des risques et l’amélioration continue au sein des Ehpad.

1. Une augmentation continue des déclarations : signe d’une vigilance accrue

Depuis la mise en place du dispositif national de déclaration des EIGS en 2017, le nombre de signalements en lien avec les EHPAD n’a cessé d’augmenter. En 2024, la HAS a reçu 792 déclarations, contre aucune en 2017 (bien que des déclarations existaient sur le portail). Cette progression témoigne d’une meilleure appropriation du dispositif, mais aussi d’une réalité : les Ehpad restent des lieux où les risques sont nombreux, en raison de la fragilité des résidents et de la complexité des prises en charge.

Les EIGS concernent principalement :

• les chutes (48,2 %),
• les suicides et tentatives de suicide (12,6 %),
• les fausses routes (11,1 %),
• les fugues (1,9 %).

Les conséquences sont souvent sévères : 45 % des EIGS entraînent un décès, 22,7 % une mise en jeu du pronostic vital, et 32,3 % un probable déficit fonctionnel permanent.

2. Des résidents très âgés et des situations cliniques complexes

Les EIGS touchent majoritairement des résidents de plus de 80 ans, dont 37,5 % âgés de 80 à 90 ans et 38,5 % de 90 à 100 ans. Plus de la moitié des situations étaient cliniquement complexes, et près de 60 % des EIGS sont survenus dans un contexte d’urgence.

Les périodes de vulnérabilité organisationnelle jouent un rôle important : 65,7 % des EIGS surviennent la nuit, le week-end ou lors d’un changement d’équipe.

3. Des causes immédiates révélatrices de fragilités organisationnelles

L’analyse des causes immédiates montre que les EIGS en Ehpad sont rarement liés à des actes techniques complexes. Ils résultent principalement de défaillances organisationnelles, de défauts de surveillance ou de lacunes dans les pratiques professionnelles.

Les causes immédiates se répartissent ainsi :

Organisation de la prise en charge : 48,9 % Ces évènements surviennent lorsque la surveillance est insuffisante, que les mesures préventives ne sont pas mises en œuvre ou que la prise en charge est retardée. Ils traduisent une difficulté à structurer les processus de soins, notamment dans les situations d’urgence ou lorsque les équipes sont en effectifs réduits.

Clinique et diagnostic : 13,6 % Les professionnels ne disposent pas toujours des outils ou du temps nécessaire pour évaluer correctement les risques de chute, de fausse route ou de suicide. Des diagnostics tardifs ou incomplets contribuent à la survenue d’EIGS.

Actes de soins ou d’accompagnement : 9,3 % Des erreurs surviennent lors des transferts, de la toilette, de l’aide aux repas ou de la gestion des textures alimentaires. Elles révèlent des lacunes de formation ou une méconnaissance des protocoles.

Erreurs médicamenteuses : 8,2 % Elles concernent l’administration, l’identitovigilance, la retranscription ou la surveillance des traitements. Ces incidents montrent que le circuit du médicament reste un point de vigilance majeur.

Erreurs liées à la transmission de l’information : 7,1 % Les transmissions incomplètes ou imprécises entraînent des prises en charge inadaptées.

Erreurs liées au matériel ou à la stérilisation : 6,1 % Elles concernent des dispositifs défectueux, des équipements inadaptés ou des défauts de maintenance.

Erreurs liées à un acte interventionnel : 6,8 % Elles sont plus rares mais peuvent avoir des conséquences graves.

Au-delà des causes immédiates, les causes profondes identifiées via la grille ALARM montrent que les EIGS résultent d’une combinaison de facteurs systémiques. Les caractéristiques des résidents, souvent marquées par des troubles cognitifs, des polypathologies ou une dénutrition, constituent un premier facteur de vulnérabilité. Les tâches manquent parfois de protocoles clairs ou d’outils d’aide à la décision, ce qui fragilise la qualité des interventions.

Les facteurs liés à l’équipe sont également déterminants : transmissions défaillantes, communication insuffisante, encadrement irrégulier ou glissements de tâches. Les facteurs individuels, tels que le stress ou le manque de compétences, amplifient ces risques. L’environnement matériel, l’organisation des locaux et les effectifs disponibles influencent directement la sécurité des résidents. Enfin, les facteurs managériaux, comme le turn-over ou l’absence de politique de formation, constituent des causes profondes majeures.

4. Des préconisations structurantes pour renforcer la démarche qualité et la sécurité des soins

La HAS propose une série de recommandations qui constituent une véritable feuille de route pour les EHPAD.

Elle insiste d’abord sur la nécessité de développer une culture de sécurité partagée. Les établissements doivent mener des enquêtes de culture de sécurité, instaurer une charte de non-sanction et valoriser la déclaration des évènements indésirables. Cette dynamique permet de créer un environnement où les professionnels se sentent autorisés à signaler les incidents et à participer activement à l’amélioration continue.

La professionnalisation des équipes est un autre axe majeur. Les EHPAD doivent renforcer les compétences des professionnels sur les risques les plus fréquents, comme les chutes, les fausses routes, les suicides ou les urgences vitales. L’encadrement des professionnels non permanents doit être renforcé pour garantir une homogénéité des pratiques.

La sécurisation du diagnostic et du repérage des situations à risque est essentielle. Les établissements doivent déployer des outils de repérage précoce, structurer le raisonnement clinique et améliorer la continuité de l’information médicale.

La coordination entre les EHPAD et les établissements de santé doit être fluidifiée, notamment grâce au dossier de liaison d’urgence et à des partenariats formalisés avec les hôpitaux de proximité.

La sécurisation du circuit du médicament doit être renforcée par une clarification des rôles, une application stricte de l’identitovigilance et une maîtrise des outils numériques.

La contention physique doit être strictement encadrée, utilisée en dernier recours et réévaluée quotidiennement.

La prévention des chutes, du risque suicidaire et des fausses routes doit être structurée autour de protocoles clairs, d’une formation régulière et d’une sécurisation de l’environnement.

Conclusion

L’analyse des EIGS en EHPAD montre que les risques sont principalement organisationnels. Pour progresser, les établissements doivent consolider leur démarche qualité, structurer leur gestion des risques, professionnaliser leurs équipes et renforcer la culture de sécurité. Les préconisations de la HAS offrent une base solide pour engager une amélioration continue durable, centrée sur la sécurité et la qualité de vie des résidents.

Pour en savoir plus : Analyse des déclarations d’évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes