L’arrêté du 5 septembre 2011 décrit la composition de la commission de coordination gériatrique (mentionnée au 3° de l'article D. 312-158 du code de l'action sociale et des familles), et ses différentes missions.

La Commission de Coordination Gériatrique (CCG) se veut un lieu d’échange entre les différents intervenants de l’EHPAD (professionnels libéraux, salariés), visant à améliorer la qualité de l’accompagnement des résidents.

Malgré cette parution ancienne, les commissions de coordination gériatrique ne sont pas encore généralisées. L’appel à contribution réalisé par l’ANESM en 2017 montrait ainsi que seuls 66 % des établissements consultés avaient mis en place une telle commission. Dans ces conditions, il paraît intéressant de revenir sur les bénéfices que peut apporter cette commission au sein des EHPAD.

Quel est le rôle de la Commission de Coordination Gériatrique ?

Le médecin coordonnateur préside cette instance, qui doit se réunir au moins deux fois par an.

Elle est consultée sur :

• Le projet de soins de l’établissement et sa mise en œuvre.

• La politique du médicament (et notamment la liste des médicaments à utiliser de façon préférentielle dans les prescriptions, et celle concernant les dispositifs médicaux),

• Le contenu du dossier de soins type,

• Le rapport annuel d’activité médicale (avec la possibilité d’émettre des recommandations, annexées au rapport d’activité, et visant à l’amélioration de la prise en charge et la coordination des soins.

• Le contenu et la mise en œuvre de la politique de formation des professionnels de santé.

• L’inscription dans des partenariats avec des établissements et services sanitaires ou médico-sociaux et les structures ambulatoires au titre de la continuité des soins.

Au-delà de ces 6 missions de base, elle a aussi pour rôle la promotion des échanges d’informations concernant les bonnes pratiques gériatriques.

L’enquête réalisée par l’ANESM/HAS avait montré que selon les établissements interrogés, cette instance permettait de faire avancer de façon effective, notamment le projet de soins, la politique du médicament, le contenu du dossier type de soins, ou encore l’analyse des pratiques et les études de cas.

Quelle est la composition de la Commission de Coordination Gériatrique ?

Ses membres de droit sont le directeur de l'établissement, les médecins salariés, le pharmacien gestionnaire d'une pharmacie à usage intérieur, le cadre de santé ou l’IDEC, les IDE salariés, les psychologues, les masseurs-kinésithérapeutes salariés, les ergothérapeutes et psychomotriciens salariés.

L’ensemble des professionnels de santé libéraux et le pharmacien d’officine (si l’établissement ne dispose pas d’une pharmacie à usage intérieur) en sont également membres de droit, ainsi qu’un représentant du CVS (Conseil de la Vie Sociale).

La Commission peut également inviter toute autre personne, du fait de ses compétences propres.

Comment améliorer son fonctionnement ?

L’information auprès des participants (salariés ou libéraux), en amont, concernant la CCG apparaît importante. Celle-ci doit porter sur son rôle, ses objectifs, et sur ses enjeux.

Les modalités de fonctionnement doivent également être structurées (ordre du jour, horaires, compte rendu, ...).

Il peut être utile à cet effet de consulter préalablement les professionnels salariés et libéraux sur les modalités les plus adaptées de mise en place de la CCG (horaires, thématiques à aborder, …).

Au sein de l’établissement, la CCG doit être valorisée, et les différents participants de la Commission (professionnels de santé, membres du CVS) doivent être encouragés pour être une force de proposition sur les différents thèmes du ressort de la commission (accompagnement du résident et qualité de vie au sein de l’EHPAD).

Lorsque le médecin coordonnateur et d’autres professionnels interviennent au sein des mêmes établissements, il peut être envisagé de mutualiser la Commission de Coordination Gériatrique.

Le programme de la commission doit être arrêté au préalable avant les différentes réunions.

Le contenu de celles-ci peut être enrichi en invitant de façon ponctuelle des acteurs extérieurs, sur des thématiques précises.

Pour en savoir plus, on se reportera utilement à la fiche repère qu’avait publiée l’ANESM (HAS depuis avril 2018), en début d’année 2018. Cette fiche repère rappelle notamment quels en sont les objectifs, et les modalités de fonctionnement de la Commission de Coordination Gériatrique.

Elle détaille plus particulièrement le rôle de la CCG, les apports de chaque participant, et de la commission.

L’ANESM/HAS s’est appuyée sur un appel à contribution, réalisé auprès de 1 000 établissements, pour développer cette fiche repère. Cette démarche lui a permis de préciser quels pouvaient être les freins ou leviers pour améliorer son fonctionnement.

Pour en savoir plus :La Commission de coordination gériatrique en Ehpad - Fiche repère

Dans le prolongement de sa promotion du recensement des événements indésirables associés aux soins, la Haute Autorité de Santé vient de publier, au travers de son rapport annuel d’activité, une synthèse sur les retours d’expérience concernant les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).

Il s’agit de la première publication de ce type, qui comprend par ailleurs un certain nombre de recommandations tant pour l’amélioration du dispositif de déclaration que pour la réduction d’un certain nombre de risques.

Prévenir le renouvellement des EIGS

De par leur technicité et leur complexité, les soins peuvent être associés à des risques importants, dont les conséquences peuvent être lourdes pour les patients (déficit fonctionnel permanent pour le patient, mise en jeu de son pronostic vital, décès).

Pour prévenir toute reproduction d’un événement indésirable grave associé aux soins, il importe donc d’en identifier les causes et les analyser.

Dans ce cadre, tous les professionnels doivent procéder à la déclaration de tout événement indésirable grave associé aux soins. Cette déclaration est réalisée depuis début 2017 sur le portail signalement-sante.gouv.fr , dédié spécifiquement au signalement des événements sanitaires indésirables.

Ce signalement se réalise en deux temps : lors de la survenue de l’EIGS, cette première déclaration étant ensuite détaillée et analysée dans les 3 mois, en faisant l’objet d’un plan d’action correctrices.

Ces signalements sont anonymisées et communiqués à la Haute Autorité de Santé par les Agences Régionales de Santé, qui, après analyse, publie un rapport annuel comprenant différentes recommandations.

288 déclarations analysées en détail

La HAS a ainsi recensé 1 870 événements indésirables graves, signalés entre les mois de mars et de décembre 2017.

Ce nombre de déclarations est apprécié comme encourageant par la HAS, même si la démarche nécessite d’être amplifiée.

Sur l’ensemble des déclarations, la HAS a pu analyser 288 déclarations d’EIGS complètes et anonymées.

Ces déclarations sont principalement issues d’établissements de santé (80 % du total), d’établissements et services médicaux-sociaux (17 % du total), et des professionnels de santé de ville (3 %).

44 % des EIGS déclarés concernent un décès, 37 % portent sur des EIGS qui ont pu mettre en jeu le pronostic vital du patient, et 19 % sont en lien avec la possibilité d’un déficit fonctionnel permanent.

Même si le nombre de déclarations apparaît faible pour en tirer des conclusions fiables d’un point de vue statistique, la HAS a mis en évidence certaines tendances.

Les risques qui sont déclarés de façon fréquente concernent des suicides (51 cas), des défaillances de diagnostic (43 événements), des chutes (41 cas), des événements générés par un geste opératoire ou technique (36 cas), et les erreurs médicamenteuses (28 cas).

D’autres risques ont été recensés par la HAS, tels que des départs de feu au cours d’utilisation de bistouris électriques au bloc opératoire. Pour prévenir ce type de risque, la Haute Autorité de Santé a produit une fiche recensant les différentes précautions et solutions à déployer en bloc opératoire.

Parmi les points d’amélioration, la HAS relève l’importance, en cas d’EIGS, de l’information délivrée au patient et à ses proches. En effet dans un cas sur deux, il apparaît que le patient n’a pas été informé de la survenue de celui-ci, alors que cette information permet pourtant de mieux prendre en compte les attentes et besoins d'un patient ayant subi l’EIGS.

Dans son rapport annuel, la HAS insiste également sur l’importance d’améliorer le niveau de culture sécurité des institutions et des professionnels, et de promouvoir une culture non punitive de l’erreur en cas d’accident, ce qui devrait favoriser la déclaration systématique des EIGS et en analyser de façon approfondie les causes.

Pour en savoir plus : Retour d’expérience sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

Comme l'ASIP Santé (Agence Française de la Santé Numérique) l'avait fait pour faciliter la démarche de mise en conformité au RGPD des établissements de santé, l'agence, en collaboration avec la  CNSA, vient de publier un guide concernant le partage et l’échange de données de santé dans le secteur médico-social. Celui-ci est élaboré à partir de différents retours d’expérience.

Ce nouveau document recense les bonnes pratiques concernant l’échange et le partage des données de santé et rappelle aussi quel est le cadre juridique qui s’applique.

Pédagogique, il intéressera ainsi l’ensemble des professionnels, notamment ceux intervenant au domicile, et soucieux d’échanger des données de santé dans de bonnes conditions dans le cadre de l’accompagnement des personnes.

Un cadre juridique précis

La loi 2002-303 du 4 mars 2002 avait permis aux professionnels de santé intervenant sur une même personne de disposer des informations la concernant, celles-ci étaient « réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe ».

Depuis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, le secret dit « partagé » a été étendu au-delà de l’enceinte de l’hôpital (toutefois, elle n’a pas autorisé le partage des donnés pour tout le monde).

Il convient, de fait, plutôt que d’évoquer cette notion de secret partagé, de parler des conditions qui, dans le respect du secret professionnel, autorisent, pour les professionnels, l’échange et le partage des données de santé.

Si ce guide permet à chaque professionnel d’identifier les différentes modalités d’échange et de partage des données de santé, il est nécessaire de tenir compte le cas échéant des règles spécifiques à sa fonction ou profession, des particularités de son processus de prise en charge, et des moments clés de son intervention dans le cadre du parcours de la personne.

Quelles étapes pour échanger et partager des données de santé ?

Ce guide comprend quatre parties.

La première partie de ce document précise la différence entre l’échange et le partage.

La seconde rappelle l’obligation de respecter le secret professionnel.

La troisième partie porte sur les étapes à suivre pour échanger et partager des données de santé. Un arbre de décision permet de se repérer plus facilement dans les différentes étapes à suivre.

• La première étape permet au professionnel de s’interroger sur le moment, au cours de sa prise en charge, où il doit se questionner sur le respect des règles relatives au partage et échange des données de santé.

• La seconde étape lui permet de se demander s’il fait partie de l’une des deux catégories de professionnels pouvant échanger ou partager des données de santé.

On peut en effet rappeler que seuls les deux catégories suivantes peuvent échanger ou partager des données de santé : d'une part les professionnels de santé quel que soit leur mode d'exercice (sont des professionnels de santé, les professionnels de la quatrième Partie du code de la santé publique) et d'autre part les professionnels relevant des sous-catégories suivantes ( cf. article R.1110-2 CSP) :

• Aides médico-psychologiques,
• Chiropracteurs,
• Educateurs,
• Ostéopathes,
• Psychologues,
• Psychothérapeutes,
• Assistants de service social,
• Non-professionnels de santé membres de l'équipe médico-sociale compétente pour l'instruction des demandes d'APA ou contribuant à cette instruction en vertu d'une convention,
• Assistants familiaux,
• Assistants maternels,
• Permanents des lieux de vie,
• Accompagnants éducatifs et sociaux,
• Délégués aux prestations familiales,
• Non-professionnels de santé salariés des établissements et services et lieux de vie et d'accueil ou y exerçant à titre libéral en vertu d'une convention,
• Particuliers accueillant des personnes âgées ou handicapées,
• Mandataires judiciaires à la protection des majeurs,
• Non-professionnels de santé mettant en œuvre la méthode prévue pour la prise en charge d'une personne âgée en perte d'autonomie,
• Aides familiaux,
• Personnels pédagogiques occasionnels des accueils collectifs de mineurs.

• Dans la troisième étape, il doit se demander si son intervention concerne plus particulièrement la coordination, la continuité des soins, ou le suivi médico-social de la personne.

• Au regard de se questionnement, il pourra identifier, dans la quatrième phase, les informations pertinentes à échanger ou partager pour la prise en charge.

Il faut noter qu’il n’existe pas de liste règlementaire recensant les informations pertinentes. En effet celles-ci sont fonction de la situation dans laquelle se trouve la personne prise en charge.

• La cinquième étape porte sur les règles et modalités d’information à respecter.

Sont ainsi détaillées dans le guide les personnes à informer, le contenu de l’information en cas d’échange ou de partage, les moments de l’information, la traçabilité et la formalisation de la délivrance de l’information, les modalités d’exercice du droit d’opposition de la personne prise en charge.

• Enfin, la sixième étape lui permettra d’identifier s’il est dans un contexte d’échange ou de partage des données.

La quatrième partie du document propose un exemple de document à remettre a la personne prise en charge pour information préalable au partage et à l’échange d’information dans le cadre d’une équipe de soins.

Pour en savoir plus : Acteurs du médico-social : comment échanger et partager des données de santé ?

Proches de leur patient, les médecins généralistes sont à même, en cas de situation de vulnérabilité sociale et d’obstacle au suivi du parcours de santé, de leur proposer une prise en charge différenciée. Cette pratique n’est toutefois pas systématique, par manque de formation sur ces dimensions, difficultés de communication, surcharges administratives,…

L’enquête présentée par la DREES interroge ainsi les médecins sur leur perception de la vulnérabilité sociale, sur leur rôle dans la prise en charge de ce type de patient, les difficultés qu’ils peuvent rencontrer, leur besoin en termes de formation, leur relation avec les autres professionnels du territoire. Cette enquête a été réalisée entre les mois de mars et de mai 2017. Ses résultats viennent confirmer ceux d’autres enquêtes.

Des difficultés de prise en charge

Il ressort de cette enquête que les ¾ des médecins généralistes constatent une plus grande difficulté à prendre en charge des patients en situation de vulnérabilité sociale.

D’un point de vue clinique, plus de 80 % des praticiens notent ainsi souvent la multiplicité de problèmes de santé chez un même patient, une observance thérapeutique difficile, et souvent un recours aux soins qui est tardif.

Ils font également état d’une durée de consultation plus importante, d’une coordination insuffisante entre secteurs sociaux et médicaux, et un travail administratif important. Leurs observations sont constantes quel que soit le sexe du patient.

L’enquête a également permis d’interroger les praticiens sur la part que représentent les personnes en situation de vulnérabilité sociale dans leur patientèle. 20 % des médecins l’évalue à plus de 10 %.

Cette perception varie toutefois selon les médecins. Elle est ainsi plus importante chez les praticiens les plus jeunes, chez qui réalisent le plus d’actes, chez ceux qui exercent à Paris, et chez les médecins femmes.

Un peu moins de la moitié des médecins interrogés ont indiqué que dans la semaine précédant leur réponse, ils avaient été en contact avec une structure médico-sociale ou sociale pour prendre en charge un de leur patient.

Les médecins interrogés ont pu également caractériser le dernier patient en situation de vulnérabilité qu’ils avaient reçu en consultation. De façon plus fréquente, il s’agissait d’un patient homme, dont la tranche d’âge se situait entre 45 et 59 ans, et qu’ils suivent depuis au moins 5 ans. L’état de santé de ce patient est apprécié comme médiocre/mauvais.

La majorité des praticiens estiment que les conditions de vie que peut rencontrer ce patient influencent son état de santé. Parmi les critères de vulnérabilité sociale, les médecins généralistes retiennent surtout les critères économiques, notamment l’insuffisance de revenus permettant de répondre aux besoins primaires du ménage ou ceux du patient, l’isolement social, et des difficultés d’emploi.

Il peut être également noté des problèmes de logement, ou une protection sociale insuffisante.

Quel rôle pour le médecin généraliste ?

Près de 90 % des praticiens pensent que face à un patient en situation de vulnérabilité sociale, il leur appartient d’adapter leur relation avec lui.

Ils sont également 80 % à estimer qu’ils doivent procéder au repérage systématique des patients vulnérables, et adapter leur prise en charge biomédicale.

Les médecins interrogés estiment en revanche pour une bonne partie d’entre eux, qu’il ne leur appartient pas d’organiser les collaborations interprofessionnelles avec le secteur médico-social ou social, ni d’accompagner leur patient dans des démarches administratives ou d’accorder des aménagements financiers.

Il faut noter que les praticiens ayant été confrontés aux situations de vulnérabilité sociale (exercice en structure médico-sociale, …) s’attribuent une plus grande diversité de rôles.

Les médecins sont près de 90 % à recueillir souvent des informations sur la situation sociale d’un nouveau patient.

Ils sont plus d’un sur deux à estimer être formés insuffisamment pour prendre en charge de façon satisfaisante un patient en situation de vulnérabilité sociale, notamment sur des aspects de connaissance des dispositifs sociaux.

La confrontation régulière à la vulnérabilité sociale dans la patientèle atténue les difficultés et le besoin de formation que peut ressentir le médecin.

Ainsi, l’enquête publiée par la DREES identifie 3 types de médecins, en fonction de leur façon d’appréhender la vulnérabilité sociale :

• Le premier groupe (plus de la moitié des praticiens), considère qu’il est peu confronté aux patients en situation de vulnérabilité sociale mais qu’il est en difficulté pour prendre en charge ce type de patient.

• Le second groupe (un tiers de médecins), est davantage confronté à ces situations, et s’estime moins en difficulté.

• Le troisième groupe (15 % des praticiens), composé de généralistes plus âgés et exerçant plus fréquemment seuls, se déclare moins concerné et moins en difficulté.

Pour en savoir plus : Prise en charge des patients en situation de vulnérabilité sociale : opinions et pratiques des médecins généralistes - Études et Résultats, n°1089, Drees, octobre