La HAS vient de publier une synthèse sur les causes profondes des évènements porteurs de risques.

3 principales causes ont pu être identifiées :

- 27 % surviennent à cause de dysfonctionnements liés à l’équipe,

- 23% liés aux tâches à accomplir

- et enfin 15% sont liés au patient lui-même.

(source HAS)

Plusieurs causes sont identifiées comme liées à l’équipe :

- dans plus d’un tiers des cas des problèmes de communication entre les professionnels sont retrouvés (37%)

- dans 15%, il s’agit de dysfonctionnements dans les transmissions et les alertes

- A un niveau quasi équivalent sont retrouvés des facteurs liés à la répartition des tâches (12%), l’informations écrites (11%), l’encadrement et de supervision (11%) et la communication vers le patient et son entourage (9%)

Dans le cas des EPR liés à des dysfonctionnements dans les tâches à accomplir, on peut observer que dans plus d’un quart des cas (29%) c’est l’indisponibilité, l’inadéquation ou la non-utilisation des protocoles qui est en cause.

Dans le cas des facteurs liés au patient, l’état de santé de celui-ci est le principal facteur (plus de 43% des cas), suivi de ses antécédents médicaux (21%).

HAS - réduire les risques associés aux soins