Mettre en place une démarche de gestion des événements indésirables

L'accompagnement ou la prise en charge des patient, usagers, et plus globalement de personnes en situation de vulnérabilité s’appuient sur l'intervention d'acteurs aux compétences mutltiples et complémentaires. La prise en charge qu'ils réalisent doit s’adapter en permanence, et faire l'objet de nombreuses coordinations.

A tout niveau, et plus particulièrement aux différentes interfaces, le risque est important et évolutif.

Si dans quelques situations, ce risque peut être acceptable, dans de nombreux cas, des  évènements indésirables surviennent. Nombre de ceux-ci pourraient toutefois être évités.

L'institution doit ainsi mettre en place une organisation permettant de repérer, recenser et analyser ces différents événements.

Initier et consolider un dispositif de gestion des événements indésirables

Les objectifs de la formation

• Renforcer la culture de la sécurité de la prise en charge et de l’accompagnement en développant le traitement et le signalement des événements indésirables.
• Définir le risque et comprendre l'intérêt de la gestion des risques
• Comprendre l'importance de la déclaration de l'Evénement Indésirable
• Appréhender la culture positive de l’erreur et du signalement
• Améliorer l’exhaustivité et la réactivité des déclarations et signalements
• Analyser un événement indésirable grave en utilisant la méthode ALARM ou ORION
• Donner les éléments clés de compréhension sur le dispositif de RETour d’EXpérience et de déclaration interne et externe
• Elaborer un plan d’actions correctives

Le programme de la formation

Introduction : Les évolutions de la doctrine de l’ANESM/HAS en matière de gestion des risque dans les établissements sanitaires et médico-sociaux

Séquence 1 : les événements indésirables et leur gestion
Les événements indésirables
- Contexte et enjeux de la gestion des risques
- La culture positive de l’erreur.
- Les concepts et les définitions du risque, du danger et des événements indésirables
- La gestion des risques et des événements indésirables, aspects réglementaires.
- Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) : définition, les différents niveaux de gravité d’un événement indésirable associé aux soins, évènements porteurs de risque, événements indésirables graves associés aux soins
- Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : définition, réglementation (décret du 25 novembre 2016, …), et modalités de déclaration.
- L’articulation de l’organisation des vigilances et celle de la gestion des risques et des événements indésirables

La gestion des événements indésirables
- Les différentes phases d’un programme de gestion des événements indésirables.
- Les circuits, supports et outils de déclaration et signalement d’un événement indésirable
- La définition des échelles de gravité, de fréquence.
- La compréhension de la survenue des événements indésirables et le modèle de Reason

Séquence 2 : l’analyse des risques

L’analyse des risques à priori
- Les audits qualité et les audits cliniques
- Les simulations
- Les cartographies de processus, les analyses de processus
- Les cartographies des risques
- L’AMDEC

Les principales méthodes d’analyse et de traitement des événements indésirables à postériori
- Les méthodes d’analyse des événements indésirables.
- Les causes immédiates, les causes profondes.
- Les méthodes systémiques : ALARM, ORION...
- L’arbre des causes.
- Le diagramme d’Ishikawa.
- Les plans d’actions.
- La méthodologie de construction et de suivi des actions.

La méthode ALARM
- L’identification de la chronologie des faits
- L’identification des causes immédiates (défauts dans l’accompagnement ou les écarts avec la prestation attendue)
- L’analyse des facteurs ayant favorisé sa survenue
- La synthèse, l’investigation des dernières zones d’ombre, et le rapport final et la hiérarchisation des actions correctives

La méthode ORION
- La collecte des données
- La reconstitution de la chronologie de l’évènement
- L’identification des écarts
- L’identification des causes immédiates et profondes ;
- La proposition d’actions d’amélioration et la priorisation de celles-ci
- La rédaction du rapport d’analyse

Mettre en place le CREX
- La définition du CREX.
- Les principes et valeurs sous-tendues lors d’une démarche CREX.
- Le déroulé-type d’un CREX en 3 étapes.

La mise en œuvre pratique de la démarche de gestion des risques et des événements indésirables
- Développer une démarche de gestion des risques s'inscrivant dans la politique et la démarche d'amélioration continue
- Le rôle des professionnels
- Analyser l'existant et les freins de mise en œuvre des déclarations d'événements indésirables
- La communication autour de la culture de la sécurité
- La Charte d’utilisation des CREX, et l’engagement de confidentialité validé par la direction de l’établissement/service 

Public, modalités et durées

Pour l'ensemble de ces modules:

A qui s'adressent ces formations ?

Pour qui ?

• Professionnels du secteur sanitaire, sociale et médico-social, dans le cadre d'actions collectives initiées par la structure

Prérequis :

• Aucun

Modalités pédagogiques

• Exposés suivis de questions-réponses et d'échanges avec les participants, étude de cas, échanges de pratiques
• Présentation d’outils et modèles
• Remise d'un support de formation aux apprenants (reprenant les diapositives présentées, et études de cas).
• Mise à disposition d'un espace web comprenant toutes les informations nécessaires au suivi de la formation

Cout de la formation

• Un devis est établi sur simple demande à partir de des besoins et attentes de l'institution. Le cout de la formation est calculé sur  la base du nombre de jours de formation, des frais de déplacement et hébergement associés, et des couts pédagogiques (accès des stagiaires à l'extranet, reprographie, couts administratifs).
• A titre indicatif, l'ensemble de ces couts sont de l'ordre de 1 200 € à 1 500 € Net par journée de formation, soit 100 à 125 € Net pour 7 heures de formation/stagiaire, pour un groupe de 12 stagiaires.

Durée

•  Formation sur mesure, durée à définir en fonction des besoins et attentes des apprenants

Evaluation

• Questionnaire de satisfaction : en fin de formation est réalisée avec chaque participant une évaluation sous forme de questionnaire, documenté en fin de session.

> Ce stage recueille un taux de satisfaction de 98 %

• Bilan de fin de formation : il est réalisé avec les apprenants un bilan oral de fin de formation. Celui-ci permet d’apprécier la pertinence du dispositif de formation, le degré de satisfaction des stagiaires et des éventuelles améliorations à apporter.
• Evaluation des acquis au cours de la formation : une validation des acquis est réalisée tout au long de la formation, au travers des exercices d’application et études de cas.
• Evaluation des acquis de la formation, en fin de session : une évaluation des acquis de la formation est réalisée en fin de formation, sous forme de questionnaire documenté par les apprenants. A l’issue de cette évaluation est remise une attestation de compétences.

Informations complémentaires

• La prise en compte du handicap est systématiquement réalisée dans le déroulement de la formation et l'accessibilité des locaux.
• Règlement intérieur des formations.