Evénements indésirables graves associés aux soins
Publication : mardi 4 décembre 2018

EIG associés aux soins : retour d’expérience

Dans le prolongement de sa promotion du recensement des événements indésirables associés aux soins, la Haute Autorité de Santé vient de publier, au travers de son rapport annuel d’activité, une synthèse sur les retours d’expérience concernant les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).

Il s’agit de la première publication de ce type, qui comprend par ailleurs un certain nombre de recommandations tant pour l’amélioration du dispositif de déclaration que pour la réduction d’un certain nombre de risques.

Prévenir le renouvellement des EIGS

De par leur technicité et leur complexité, les soins peuvent être associés à des risques importants, dont les conséquences peuvent être lourdes pour les patients (déficit fonctionnel permanent pour le patient, mise en jeu de son pronostic vital, décès).

Pour prévenir toute reproduction d’un événement indésirable grave associé aux soins, il importe donc d’en identifier les causes et les analyser.

Dans ce cadre, tous les professionnels doivent procéder à la déclaration de tout événement indésirable grave associé aux soins. Cette déclaration est réalisée depuis début 2017 sur le portail signalement-sante.gouv.fr , dédié spécifiquement au signalement des événements sanitaires indésirables.

Ce signalement se réalise en deux temps : lors de la survenue de l’EIGS, cette première déclaration étant ensuite détaillée et analysée dans les 3 mois, en faisant l’objet d’un plan d’action correctrices.

Ces signalements sont anonymisées et communiqués à la Haute Autorité de Santé par les Agences Régionales de Santé, qui, après analyse, publie un rapport annuel comprenant différentes recommandations.

288 déclarations analysées en détail

HAS Rapport EIGS 2017

La HAS a ainsi recensé 1 870 événements indésirables graves, signalés entre les mois de mars et de décembre 2017.

Ce nombre de déclarations est apprécié comme encourageant par la HAS, même si la démarche nécessite d’être amplifiée.

Sur l’ensemble des déclarations, la HAS a pu analyser 288 déclarations d’EIGS complètes et anonymées.

Ces déclarations sont principalement issues d’établissements de santé (80 % du total), d’établissements et services médicaux-sociaux (17 % du total), et des professionnels de santé de ville (3 %).

44 % des EIGS déclarés concernent un décès, 37 % portent sur des EIGS qui ont pu mettre en jeu le pronostic vital du patient, et 19 % sont en lien avec la possibilité d’un déficit fonctionnel permanent.

Même si le nombre de déclarations apparaît faible pour en tirer des conclusions fiables d’un point de vue statistique, la HAS a mis en évidence certaines tendances.

Les risques qui sont déclarés de façon fréquente concernent des suicides (51 cas), des défaillances de diagnostic (43 événements), des chutes (41 cas), des événements générés par un geste opératoire ou technique (36 cas), et les erreurs médicamenteuses (28 cas).

D’autres risques ont été recensés par la HAS, tels que des départs de feu au cours d’utilisation de bistouris électriques au bloc opératoire. Pour prévenir ce type de risque, la Haute Autorité de Santé a produit une fiche recensant les différentes précautions et solutions à déployer en bloc opératoire.

Parmi les points d’amélioration, la HAS relève l’importance, en cas d’EIGS, de l’information délivrée au patient et à ses proches. En effet dans un cas sur deux, il apparaît que le patient n’a pas été informé de la survenue de celui-ci, alors que cette information permet pourtant de mieux prendre en compte les attentes et besoins d'un patient ayant subi l’EIGS.

Dans son rapport annuel, la HAS insiste également sur l’importance d’améliorer le niveau de culture sécurité des institutions et des professionnels, et de promouvoir une culture non punitive de l’erreur en cas d’accident, ce qui devrait favoriser la déclaration systématique des EIGS et en analyser de façon approfondie les causes.

 

Pour en savoir plus : Retour d’expérience sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)