La HAS a lancé un appel à contribution pour lui permettre de finaliser une future recommandation de bonnes pratiques concernant la coordination des parcours des personnes confrontées à des difficultés spécifiques : "la place des Lits Halte Soins Santé (LHSS), des Lits d’accueil médicalisés (LAM) et des Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT)".

Il faut noter que ce travail était déjà inscrit dans le programme de travail de l’ANESM. Cette consultation est ouverte du 08 au 31 aout 2019.

Cette future publication viendra compléter les travaux déjà réalisés pour la coopération et coordination du parcours des personnes en situation de handicap.

De nombreuses personnes sans domicile

Différentes études montrent que le nombre de personnes sans-domicile a connu une hausse en France de 50% en moyenne entre 2001 et 2012. Les estimations de l’INSEE font ainsi état de 141 500 personnes sans-domicile en 2012.

Les questions de santé sont essentielles pour ces personnes sans-domicile. Ainsi, globalement, elles sont en moins bonne santé que la population générale, et meurent en moyenne 30 ans plus tôt (l’âge moyen de leur décès en France est de 49.6 ans).

Afin d’apporter une réponse adaptée à cette population précaire, ont été créés dans les années 1990 des dispositifs d’hébergement temporaire et de soins : les LHSS (Lits Halte Soins Santé) et ACT (Appartements de coordination thérapeutique). Ils ont ensuite été complétés par les LAM (Lits d'Accueil Médicalisés).

Les équipes intervenant au sein de ces structures comprennent du personnel médical et paramédical (médecin, IDE, AS ou AVS), du personnel social et le cas échéant des professionnels d’entretien et d’hébergement.

Différentes problématiques ont pu être repérées à l’entrée de ces dispositifs : différences d’appréciation des situations pouvant ou non relever d’une prise en charge pour le même type de structure, procédures d’orientation complexes pour les orienteurs, création d’un effet filière, manque de place dans les dispositifs, candidatures inadaptées qui restent nombreuses...

En cours de prise en charge, des problématiques en lien avec les typologies des publics accueillis ont pu être identifiées (liées à l’origine étrangère de certains usagers, accueil de public féminin, situations médicales complexes, …), ou en lien avec l’hétérogénéité dans la mise en œuvre des projets d’accompagnement, de vie ou de sortie...

De même, à la sortie des dispositifs peuvent être notées des difficultés liées aux obligations en termes de durée maximum de séjour, ….

Mieux coordonner les parcours

La rédaction de ces recommandations intervient alors que l’on assiste au développement de ces dispositifs. La stratégie de santé 2018-2022 prévoit en effet le développement des Lits Halte Soins Santé et des Lits d’accueil médicalisés.

La stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté prévoit également de créer 1 200 places supplémentaires d’Appartements de Coordination Thérapeutique et 1 450 places de Lits Halte Soins Santé et de Lits d’accueil médicalisés.

Il s’agit pour la HAS au travers de cet appel à contributions de collecter différents exemples de pratiques mises en œuvre, outils, dispositifs innovants, que les services souhaitent partager au travers de cette recommandation.Ils doivent permettre ainsi d’alimenter les réflexions du groupe de travail chargé de rédiger cette recommandation.

Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles qui seront publiées devront permettre aux différents professionnels en lien ou intervenant au sein de LHSS, LAM et ACT de mieux appréhender leur rôle et leur place au sein du parcours des personnes, et faciliter la coordination avec les structures d’aval et d’amont.

Il s’agira également de permettre de limiter les ruptures de parcours et faciliter l’accession à un logement durable.

La mise en œuvre de ces recommandations permettra ainsi de renforcer et mieux organiser la coordination et la complémentarité des actions mises en œuvre par l’ensemble des acteurs des structures sanitaires, sociales et médico-sociales au sein du territoire.

Outre ces aspects de coordination, ces futures recommandations de bonnes pratiques permettront aussi d’améliorer et de mieux définir et mettre en œuvre les projets de vie et projets de sortie des usagers, sans rupture d’hébergement ou de soins.

Les recommandations qui seront publiées seront structurées autour des 3 grandes phases du parcours des usagers au sein des LAM, ACT et LHSS : entrées, séjours, et sorties des dispositifs.

Seront concernés et intéressés par ces recommandations de bonnes pratiques les différents professionnels qui interviennent au sein des LAM, LHSS et ACT, ainsi que les professionnels de santé ou de la veille sociale qui orientent des usagers vers ces structures.

L'ATIH vient de publier les premiers résultats concernant l'étude nationale des couts 2017. Cette étude vient compléter l'étude du cout de la prise en charge en EHPAD réalisée en 2015 et 2016, ou encore celle concernant les SSIAD et SPASAD.

Une enquête réalisée dans un contexte de réforme du financement

L’enquête nationale des couts en EHPAD 2017 a été réalisée alors qu’intervenait parallèlement la réforme du financement des EHPAD.

On peut rappeler que suite à cette réforme, les ressources allouées aux établissements sont corrélées aux besoins en soins et au niveau de dépendance des résidents accompagnés.

Auparavant, l’allocation de ressources de la section soins était réalisée en fonction d’un forfait plafond issu d’une équation tarifaire qui prenait en compte l’état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins.

Les ressources concernant la section dépendance sont maintenant définies à partir d’une équation tarifaire fonction du niveau d’autonomie des résidents.

Globalement les effets de cette réforme devraient se traduire par une hausse des financements des EHPAD (+ 284 millions d’euros environ sur 3 ans), permettant notamment d’améliorer le taux d’encadrement auprès des personnes âgées.

125 millions d’euros supplémentaires sur 3 ans sont également prévus pour appuyer les démarches d’amélioration de la qualité de l’accompagnement et la formation des équipes.

L’étude nationale des couts 2017 intervient alors que les premiers financements complémentaires étaient versés aux EHPAD. Elle permet ainsi de préciser l’utilisation de ces fonds par les établissements.

Une étude initiée en 2016

Le calendrier de réalisation de l’étude nationale des couts 2017 a été le suivant :

• Sélection des EHPAD participants de juin à octobre 2016,

• Information des acteurs sur la méthode et les outils de recueil d’activité en décembre 2016,

• Recueil des données d’activité (AGGIR, PATHOS,…) de janvier à décembre 2017, avec une transmission des données trimestrielle,

• Information des participants sur la méthodologie et les outils de retraitement comptable en avril 2018,

• Transmission des données comptables de mai à octobre 2018,

• Publication des premiers résultats de l’enquête nationale des couts à l’été 2019.

97 EHPAD s’étaient portés volontaires pour cette étude 2017. Certains se sont désistés et d’autres ont abandonné les travaux en cours d’étude. La synthèse de l’étude publiée par la CNSA et l'ATIH porte sur les informations communiquées par 68 EHPAD volontaires.

Il faut par ailleurs noter que les établissements privés commerciaux sont sous-représentés dans l’échantillon analysé.

Sont ainsi analysés les couts de fonctionnement (ne correspondant donc pas à ce qui est facturé à l’usager).

L’étude porte sur les coûts d’hébergement permanent et temporaire, en euros par journée de prise en charge (présence et absence) et par groupe de résidents.

Il s’agit d’un cout complet, prenant en compte l’ensemble des couts supportés par les différents financeurs : assurance maladie, conseil départemental, résident et sa famille.

Un cout compris en 84 et 133 €/jour

L’ensemble des charges ont été réparties analytiquement dans 9 activités : hôtellerie générale, accompagnement dans les actes de la vie quotidienne, soins dispensés, blanchisserie, restauration, organisation du lien social, immobilier, gestion générale/management, charges financières.

Différents soins de ville sont compris dans le périmètre de l’étude : dépenses de médecin généraliste, médicaments, dispositifs médicaux, actes de biologie, actes d’imagerie (n’utilisant pas d’équipements matériels lourds), dépenses de kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes, orthoptistes.

Concernant les résidents, ils ont été répartis en 83 groupes, prenant en compte les profils de soins PATHOS et le rang AGGIR. Chacun des 83 groupes comprend des résidents qui sont homogènes en termes d’autonomie et d’état de santé.

Les résultats montrent que le cout journalier moyen par groupe de résidents (selon l’état de santé et le degré d’autonomie des résidents) varie de 84 à 133 euros (avec une fourchette comprise entre 100 et 120 euros pour plus de la moitié des personnes âgées).

Une estimation du cout moyen journalier a ainsi pu être réalisée pour 75 des 83 groupes (incluant les soins de ville et hors charge financière et de structure immobilière).

Parmi les principales conclusions de cette publication préliminaire, on peut noter que le cout moyen a augmenté par rapport à 2015 ou 2016, en lien avec les financements complémentaires (+ 100 millions d’euros) obtenus par les EHPAD.

L’augmentation de ce cout moyen correspond essentiellement aux dépenses de personnel (notamment d’IDE, d’AS, AMP et ASG) qui ont ainsi bénéficié fort logiquement de ces fonds supplémentaires, la réforme tarifaire visant au renforcement de l’accompagnement des résidents.

Sont explicités ci-après les couts journaliers pour les groupes de résidents 83 et 72.

(Source CNSA/ATIH, ENC EHPAD 2017)

Le groupe 83 comprend des résidents disposant d’un état de santé stable et nécessitant une aide pour la toilette et les activités. De façon détaillée, il s’agit de résidents de GIR 5 ou 6, ayant un état pathologique avec un profil de soins de type surveillance épisodique programmée et/ou aucun soin médical ou technique.

Le groupe 72 comprend des résidents ayant un état de santé stable et nécessitant une présence continue. Il concerne des résidents de GIR 1, ayant un état pathologique avec un profil de soins de type surveillance épisodique programmée et/ou aucun soin médical ou technique.

Pour en savoir plus : ENC EHPAD

Le gouvernement a annoncé courant juillet que les médicaments homéopathiques ne seront plus remboursés à compter du 1er janvier 2021.Cette annonce fait suite aux travaux de la HAS. La HAS et notamment sa Commission de la Transparence, a en effet procédé à la première évaluation scientifique en France des médicaments homéopathiques.

Ces produits homéopathiques ont une place importante en France. Ainsi, en 2018, près de 127 millions d’euros concernant des médicaments homéopathiques ont été remboursés par l’assurance maladie. On estime qu’environ 1 français sur 10 les utilise.
Il faut noter que la France est l’un des rares pays au monde qui prend en charge (à 30 %) , via l’assurance maladie obligatoire, ces médicaments homéopathiques.

Les évaluations réalisées par la HAS

La HAS (Haute Autorité de Santé) a en charge l’évaluation, en vue de leur remboursement, des médicaments. Elle dispose pour ce faire d’une commission indépendante, qui vise à garantir aux patients un remboursement équitable, rapide et sécurisé des médicaments qui ont montré une efficacité suffisante.

Cette efficacité est appréciée selon des critères comparables et fiables scientifiquement.

Deux grandes catégories structurent en France les médicaments homéopathiques :

•  Les médicaments homéopathiques à nom de marque, qui bénéficient d’une AMM (autorisation de mise sur le marché) et n’ont jamais été inscrits au remboursement (aucune demande n’ayant été formulée par les laboratoires concernés) : Oscillococcinum, Cocculine, …

• Les médicaments homéopathiques à nom commun, auxquels la procédure d’enregistrement des médicaments homéopathiques s’applique et qui sont remboursables sur prescription médicale.

La HAS a été saisie à la demande du ministère des Solidarités et de la Santé pour évaluer le maintien au remboursement des médicaments homéopathiques. L’évaluation réalisée concerne les médicaments homéopathiques remboursables à 30 % (médicaments homéopathiques à nom commun).

L’évaluation réalisée par la HAS porte sur différents critères tels que l’efficacité de ces médicaments homéopathiques et leurs éventuels effets indésirables, la place qu’ils occupent dans la stratégie thérapeutique, et la gravité des affections concernées par leur emploi, et leur intérêt pour la santé publique.

Près de 1 200 médicaments ont été concernés par cette évaluation. Celle-ci s’est appuyée sur une analyse de la littérature, les données fournies par les laboratoires, les contributions des parties prenantes, la sollicitation de société savantes, d’association de patients, de médecins, …

La HAS a ainsi identifié 1 000 études cliniques (dont 364 revues systématiques et méta-analyses et 517 essais contrôlés randomisés).

Les conclusions de la HAS

L’efficacité de ces médicaments homéopathiques a été recherchée sur 24 affections ou symptômes identifiés : douleurs post chirurgicales, verrues plantaires, candidoses, asthme, anxiété, arthrose, …. correspondant aux cibles de ces médicaments homéopathiques telles que rapportées par la littérature.

Après évaluation, la commission de la transparence de la HAS s’avère défavorable à ce que le remboursement de l’ensemble des médicaments homéopathique soit maintenu.

Il apparaît en effet que ceux-ci n’ont pas démontré, d’un point de vue scientifique, une efficacité suffisante pour maintenir celui-ci.

La HAS note par ailleurs qu’aucun effet indésirable grave n’a été identifié.

Les conclusions de la HAS sont similaires à celles obtenues dans des pays étrangers. Ainsi récemment, les agences belge, britannique ou australienne ont également conclu à l’absence de preuves d’efficacité. Ces trois agences ont ainsi recommandé de ne pas ou plus rembourser les médicaments homéopathiques.

Les laboratoires concernés ont bien sur réagi. Actuellement, 3 laboratoires fabriquent des produits homéopathiques bénéficiant d’un emboursement : le suisse WELEDA, les français LEHNING et BOIRON (leader mondial).

Selon le laboratoire BOIRON, la modification du taux de remboursement concernerait 60 % de l’activité du groupe et menacerait 1 300 emplois sur les 2 500 emplois générés en France.

Le gouvernement a indiqué que ce déremboursement sera progressif sur deux ans, avec une première baisse du taux de remboursement au 1er janvier 2020 (le taux de remboursement des médicaments homéopathique sera diminué de moitié, passant de 30% à 15 %).

Pour en savoir plus : Déremboursement des médicaments homéopathiques

La journée de solidarité en faveur des personnes âgées et handicapées, instituée en 2004, devrait rapporter en 2019 près de 2,9 milliards d’euros.

Pourquoi la journée de solidarité ?

Il faut rappeler qu’en France, près de 8 % de la population est âgée de plus de 60 ans. Entre 400 000 et 1,5 millions sont en perte d'autonomie.

Près de 300 000 personnes bénéficient par ailleurs de la PCH (prestation de compensation du handicap), plus de 1,13 millions bénéficient de l’AAH (allocation aux adultes handicapés), 270 000 de l’AAEH (allocation d’éducation de l’enfant handicapé).

Le pays affecte chaque année près de 24 milliards d’euros pour compenser la perte d’autonomie des personnes âgées et plus de 43 milliards à la compensation de la perte d’autonomie des personnes handicapées.

A fin 2017, les départements consacraient près de 6 milliards d’euros pour financer l’APA. L’allocation personnalisée d’autonomie permet ainsi d’accompagner plus de 1,3 millions de personnes âgées, les 2/3 environ vivant au domicile, et 1/3 en institution.

Depuis 2006, l’objectif global de dépenses pour les personnes âgées a plus que doublé. On note également une progression depuis 2006 de près de 70 % de l’objectif global de dépenses pour les personnes handicapées.

Plus de 609 000 personnes vivent en établissement pour personnes âgées dépendantes, au sein de 7 532 établissements.

Les places pour personnes handicapées en établissement et service s’élèvent à près de 500 000. Plus de 800 000 professionnels accompagnent des personnes âgées (430 0000 en établissement, 270 000 en SAAD (service d’aide et d’accompagnement à domicile), et 130 000 dans les soins à domicile.

Les ressources collectées

Au total, chaque année, plus de 60 milliards d’euros sont consacrés par l’Etat et les départements pour compenser la perte d’autonomie des personnes âgées ou handicapées.

Rappelons qu’en contrepartie de cette journée travaillée, les entreprises (publiques et privées) versent une contribution correspondant à la valeur ajoutée d’un jour de travail, soit 0,3 % de leur masse salariale. Il s’agit de la CSA (contribution de solidarité pour l’autonomie). Son montant est collecté chaque mois ou trimestre selon la taille de l’entreprise.

Depuis 2012, les retraités participent également à la solidarité nationale, au travers de la contribution additionnelle pour l’autonomie (CASA).

Utilisation des fonds de la journée de solidarité (source CNSA)

Les 2,9 milliards d’euros correspondant à la journée de solidarité représentent ainsi environ 11 % des recettes de la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie) et 4 à 5 % de l’ensemble des dépenses de l’Etat et des départements.

La collecte, pour l’année 2019, des fonds issus de la journée de solidarité devrait se répartir comme suit : un peu plus de 2 milliards avec la CSA (contribution solidarité autonomie) correspondant à la contribution de salariés, et près de 800 millions d’euros au titre de la CASA (contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, correspondant à la contribution des retraité et préretraités qui sont imposables.

Depuis 2013, la CASA aura permis de collecter près de 5 milliards d’euros, et la CSA près de 35 milliards d’euros depuis 2004.

Ces fonds sont alloués notamment à la modernisation des établissements d’hébergement pour personnes en situation de handicap, ou personnes âgées.

Ils permettent aussi de contribuer au financement de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie), et de la PCH (prestation de compensation du handicap), à celui du fonctionnement des MDPH, à des actions de prévention de la perte d’autonomie, au développement de l’accueil familial.

Il est prévu également qu’en 2019, 15 millions soient dédiés au financement de nouvelles formes d’habitat pour les personnes en situation de handicap ou âgées, et en particulier pour l’habitat inclusif, en cohérence avec les mesures de la Loi Élan promulguée en novembre 2018.

Par ailleurs, 6,3 millions seront affectés à l’accompagnement des proches aidants.

Des modalités de mise en œuvre toujours hétérogènes

La journée de solidarité avait été fixée au lundi de pentecôte. En 2008, si le principe de la journée de solidarité est resté, le lundi de pentecôte est toutefois redevenu un jour chômé sous l’égide du parlement.

Les modalités en sont ainsi fixées au cas par cas en entreprise ou par accord de branche à défaut.

Pour en savoir plus : Journée de solidarité : comment s'applique-t-elle dans les entreprises ?