Comme chaque année, la CNSA vient de publier ses prévisions sur ce que devrait rapporter la journée de solidarité. C’est l’occasion de revenir sur ce dispositif initié en 2004 ainsi que sur ses modalités de mise en œuvre.

Une contribution de 0,3 % de la masse salariale

On se souvient qu’un épisode de canicule s’était abattu sur la France à l’été 2003. Cette vague de chaleur avait provoqué le décès de près de 15 000 personnes, essentiellement des personnes âgées.

Le gouvernement de l’époque avait alors imaginé une mesure symbolique, visant à financer les projets de soutien auprès des personnes âgées ou en situation de handicap.

Lancée en 2004, la journée de solidarité a pour objectif de permettre une amélioration du financement de la prise en charge des personnes en perte d’autonomie.

Lorsque la journée de solidarité a été instituée, il s’agissait ainsi pour les salariés de travailler lors de cette journée sans être payés, une contribution de 0,3 % de la masse salariale étant versée par l’employeur (public ou privé) à la CNSA.

De la même façon, un prélèvement de 0,3 % des revenus des placements et des revenus du patrimoine a été mis en place (est exemptée l’épargne populaire comme le livret A).

Cette contribution solidarité autonomie (CSA) est gérée par la CNSA. La CSA est versée par l’employeur mensuellement ou trimestriellement en fonction de l’effectif de l’entreprise.

Depuis avril 2013, les retraités assujettis à l’impôt sur le revenu, contribuent aussi à cet effort de solidarité, au travers de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA).

Cette journée de solidarité était initialement fixée au lundi de pentecôte. Depuis 2008, les modalités de mise en oeuvre de la journée de solidarité sont définies par accord d’entreprise ou d’établissement ou accord de branche.

2,42 milliards collectés pour la journée de solidarité

La collecte de la prochaine journée de solidarité devrait être de l’ordre de 2,42 milliards d’euros pour le volet CSA (contribution solidarité autonomie) , et de l’ordre de 770 millions pour le volet CASA (contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie).

Ces montants sont légèrement plus importants que ceux collectés en 2017 (respectivement 2,37 milliards et 743 millions).

Depuis sa mise en place, la journée de solidarité a ainsi permis de collecter 30 milliards d’euros et la CASA 3,36 milliards.

De nombreux français s’interrogent sur l’utilisation des revenus de la journée de solidarité.

Les produits de la CSA sont affectés annuellement pour financer les dispositifs individuels ou collectifs de la perte d’autonomie, à raison de 60 % à destination des personnes âgées et 40 % de personnes handicapées.

Dans le détail, 40 % sont dédiés au financement des établissements et services pour personnes âgées, 20 % à celui de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) versé par les conseils départementaux, 26 % à celui des MDPH et la PCH (prestation de compensation du handicap), 14 % à celui des établissements et services médico-sociaux accompagnant des personnes en situation de handicap.

Les recettes de la CASA permettent de financer notamment une revalorisation de l’APA à domicile (et le financement d’heures d’aide à domicile pour les personnes âgées), ainsi que les actions de prévention de la perte d’autonomie (conférence des financeurs, forfait autonomie), et également les établissements et services médico-sociaux, l’accompagnement des proches aidants et l’accueil familial.

Pour en savoir plus : La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et la journée nationale de solidarité

Le ministère des Solidarités et de la Santé a annoncé 15 mesures visant à améliorer le bien être des étudiants en santé. Les mesures annoncées visent à transformer les comportements, les environnements, les organisations.

Un mal-être importants des étudiants en santé

On compte près de 350 000 étudiants en santé. De nombreuses études ont été réalisées concernant le bien être des étudiants.

Ainsi, la FNESI (Fédération Nationale des Etudiants en Soins Infirmiers) a réalisé une enquête début 2017 auprès d'environ 14 000 étudiants en soins infirmiers. De même, les associations des étudiants en médecine, internes, chefs de clinique ont sollicité plus de 20 000 étudiants.

Ces enquêtes ont montré des troubles (anxieux, dépressifs, idées suicidaires) plus importants que dans la population générale.

Les études internationales montrent ainsi une fréquence de suicide plus élevée chez les soignants, due à des difficultés spécifiques et une facilitation de l’accès à des toxiques. Le taux de suicide est ainsi de 34,3/100 000 chez les professionnels de santé.

Ces mêmes études montrent par ailleurs qu’environ les 2/3 des étudiants en santé souffrent d’anxiété, près d’un tiers de dépression ou symptômes dépressifs, et plus de 10 % des idées suicidaires.

Certains facteurs accroissent le risque ou au contraire protègent les étudiants contre ces risques.Parmi ces facteurs, on peut citer : des ressources matérielles suffisantes, une visite annuelle chez le médecin du travail, des temps d’échange dédiés, une insuffisance d’encadrement, l’absence de soutien des supérieurs hiérarchiques, ….

L’amélioration de la santé et du leur bien être des étudiants apparaît ainsi comme une priorité nécessaire pour garantir le bon fonctionnement du système de santé et la qualité des soins.

Une étude pour qualifier les difficultés rencontrées

C’est dans ce contexte que le ministère a confié mi 2017 au Dr Donata Marra la réalisation d’une étude visant à identifier les spécificités des risques auxquels sont confrontés les étudiants pendant leur cursus de formation, et les phases de celui-ci à l’origine de difficultés (admission, orientation, …).

Un certain nombre de préconisations étaient attendues à l’issue de ces travaux.

Cette étude a été conduite à partir de la réalisation d’une centaine d’entretiens, d'un questionnement des facultés de médecine et d'une analyse de la littérature internationale.

De nombreux experts, associations d’étudiants, directions d’administration centrale, réseau des œuvres universitaires, … ont aussi été sollicités.

L’étude réalisée montre ainsi que certaines organisations permettent d’améliorer le bien être des étudiants en santé.

C'est par exemple le cas de l'absence de concours classant en fin de second cycle, d'un nombre limité d’étudiants dans les promotions et avec un encadrement bienveillant, de nombreux enseignements pratiques en petits groupes (TD et TP), de mise en situation professionnalisante rapide....

Les études internationales montreraient également que ce mal être a tendance à s’amplifier, de par les évolutions de la sociétés (numérique, ...), de par l’évolution de l’exercice professionnel,  et les difficultés des systèmes de soins, …

Même si des dispositifs d’aide aux étudiants ont été développés, ils sont toutefois inégalement répartis selon les filières et les territoires.

La prévention des RPS chez les étudiants en santé vise à combiner des interventions :

• primaires pour l’ensemble des étudiants (formation des enseignants à la pédagogie et au management, tutorat, mentorat,…),

• secondaires pour les étudiants identifiés comme à risque (ateliers d’aides au développement personnel adaptés,…),

• et tertiaires pour les étudiants nécessitant une prise en charge (remédiation adaptée et aide à la réorientation…),

de façon collective ou individuelle.

15 engagements

Le rapport du docteur Marra comprend 12 préconisations, qui ont donné lieu aux 15 engagements retenus par le ministère des Solidarités et de la Santé et celui de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation.

Parmi ces 15 engagements, on retiendra tout d’abord des mesures de soutien et d’intervention immédiates, telles que la création dans chaque université d’une structure d’accompagnement des victimes de violence, le renforcement des moyens des services de santé universitaires, la mise en place d’une évaluation systématique des lieux de stage par les étudiants, l’amélioration des conditions de travail en stage dont le respect strict du repos de sécurité, …

La seconde série d’engagements concerne la transformation globale des études de santé, permettant de les recentrer sur les compétences à acquérir, avec notamment une remise à plat des cursus permettant de sortir d’une logique de compétition (expérimentation d’alternatives à la PACES, disparition de l’iECN dans sa forme actuelle, …).

Le troisième volet porte sur la mise en place d’une coordination régionale et nationale permettant la mesure, le repérage et le partage des bonnes pratiques. Il s’agira par exemple de créer ainsi un centre national d’appui, ou encore de mettre en place une enquête à jour fixe en lien avec les associations d’étudiants, ou encore de développer des actions de communication….

Pour en savoir plus : 15 mesures pour le bien-être des étudiants en santé

Comme la LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) 2018 l’avait prévu, l’ensemble des missions de l’ANESM (Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) a été repris depuis début avril par la HAS (Haute Autorité de Santé). Une nouvelle direction, animée par Véronique GHADI, est en charge des travaux concernant le secteur social et médico-social (DiQASM).

Elargissement des champs de compétences de la HAS

Les champs d’intervention de la HAS se retrouvent ainsi de fait considérablement élargis. Elle n’intervient ainsi plus seulement sur le secteur sanitaire, mais aussi sur les secteurs sociaux et médico-sociaux, avec pour ceux-ci l’évaluation interne et l'évaluation externe des établissements, et le développement de recommandations de bonnes pratiques professionnelles.

Outre les structures de soins et professionnels de santé, la HAS intervient ainsi désormais auprès des ESSMS de la protection de l’enfance, de l’accompagnement des personnes âgées et handicapées, l’inclusion sociale.

Cet élargissement de son champ de compétences permet ainsi d’appréhender la santé dans toutes ses dimensions, en prenant en compte les situations de vie de la personne, dans une optique de parcours de santé complet de de qualité.

La situation en matière de santé d’une personne est en effet conditionnée globalement par son environnement, son travail, sa possibilité d’accéder aux soins, et est fonction de ses ressources socio-économiques, ainsi que de ses capacités psychologiques et physiques.

De la même façon, sa prise en charge médicale peut influencer ces différents aspects, nécessitant alors un accompagnement personnalisé de la personne.

L’objectif de la reprise des missions de l’ANESM est le renforcement des missions de la HAS en matière d’amélioration des pratiques de soins et de santé pour tous.

Il s’agit ainsi de favoriser des parcours de santé complets, transversaux et lisibles pour chacun, et de développer des travaux transversaux en s’appuyant sur les expertises des différents champs. Il est recherché en cela un décloisonnement entre les différents acteurs du sanitaire, social et médico-social, pour limiter les ruptures de parcours.

De la même façon, la mise en commun des approches et méthodologies entre les équipes de la HAS et de l’ANESM, devrait permettre d’enrichir les évaluations des ESSMS et des RBPP.

Mise à jour de l’organisation de la HAS

La nouvelle organisation de la HAS comprend désormais une nouvelle direction, spécifique au secteur social et médico-social.

Celle-ci prend l’appellation DiQASM, c’est à dire Direction de la Qualité de l’Accompagnement Social et Médico-Social.

Cette direction regroupe les anciens personnels de l’ANESM.

Elle aura la mission de développer des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, et préciser les contours de l’évaluation des ESSMS appartenant aux champs de la protection de l’enfance, de la prise en charge et l’accompagnement des personnes âgées ou handicapées, et de l’inclusion sociale.

Cette nouvelle direction est dirigée par Véronique GHADI. Elle était en charge antérieurement au sein de la HAS des aspects concernant la qualité de vie au travail, la place des usagers dans les démarches d’amélioration de la qualité des soins, et la bientraitance.

Il est également prévu, qu'en complément de cette direction, soit mise en place une commission chargée de définir les orientations et valider les travaux développés (ses membres seront désignés par le Collège de la HAS). Celle-ci disposera du même statut que les commissions existantes de la HAS, évaluant les médicaments, les dispositifs médicaux.

Un Comité de concertation sera également mis en place pour faciliter les échanges et recueillir les avis et attentes des différentes parties prenantes du secteur social et médico-social.

Au programme de la HAS : Référentiel, indicateurs et recommandations

Comme le prévoyait déjà le rapport de l’IGAS, il s’agira tout d’abord pour la HAS de développer un référentiel commun d’évaluation des ESSMS. Ce référentiel commun sera complété de volets spécifiques en fonction des établissements et de leur activité.

L’objectif est de renforcer ainsi l’homogénéité des évaluations mises en œuvre et la lisibilité de celles-ci par les autorités en charge des autorisations.

Des indicateurs de recueil de la satisfaction des personnes âgées et  des personnes handicapées accompagnées seront également développés , comme c’est déjà le cas pour les cliniques et hôpitaux.

Le travail d’élaboration des recommandations de bonnes pratiques professionnelles sera également poursuivi.

Pour en savoir plus : Véronique Ghadi, nommée directrice de la qualité de l’accompagnement social et médico-social

La Haute Autorité de Santé a publié récemment un guide concernant la mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès.

Mieux prendre en compte les demandes des patients

Cette démarche vise à prendre en compte les demandes de patients souhaitant terminer leur vie à leur domicile en souffrant le moins possible. Lors de certaines circonstances, et comme le prévoit la loi Claeys-Léonetti, les patients peuvent en effet demander cette pratique sédative.

La situation de fin de vie concerne les personnes ayant des maladies graves, évolutives, en phase avancée, potentiellement mortelles, dont le pronostic vital peut être engagé à brève échéance.

Les trois quarts des personnes souhaitent terminer leur vie chez elles. Malgré tout, seulement un peu plus de 10 % des personnes de plus de 50 ans ont élaboré leurs directives anticipées, illustrant leur mauvaise information ou leurs difficultés pour se projeter dans leur période de fin de vie.

On peut par ailleurs noter que seulement la moitié des personnes qui pourraient bénéficier de soins palliatifs, à l’hôpital ou leur domicile en bénéficient réellement. Les causes en sont multiples, depuis une formation des professionnels incomplète, des ressources inégalement réparties sur le territoire, une mauvaise connaissance des dispositifs qui existent ou même de la loi.

Au regard de ces constats, le Ministère de la Santé a initié un plan soins palliatifs et fin de vie en 2016 et réalisé des campagnes d’information à destination des professionnels et du grand public.

Il est nécessaire d’anticiper et préparer l’approche de fin de vie, de façon à ce que les soins palliatifs puissent être mis en oeuvre au bon moment, dès avant la fin des traitements curatifs.

Il apparaît ainsi souhaitable, pour la personne concernée, pour faciliter sa propre prise en charge dans cette situation, de discuter de l’accompagnement correspondant avec ses proches et son médecin.

Outiller les professionnels de santé

Ce nouveau guide s’inscrit en continuité des travaux antérieurs de la HAS, qui avaient permis d'expliciter comment rédiger les directives anticipées, comment mettre en place une démarche palliative, et maintenir à leur domicile les patients nécessitant des soins palliatifs.

En fin d’année 2018 devraient également être rendus publics des travaux concernant les stratégies médicamenteuses des pratiques sédatives. Il faut en effet noter que les médicaments de la sédation ne disposent pas d’une autorisation de mise sur le marché pour cette indication.

Les différents documents proposés par la HAS permettent notamment d’apporter des outils aux professionnels de santé, en particulier ceux de premier recours, pour mieux appréhender les différentes situations rencontrées, qu’ils interviennent au domicile ou à l’hôpital.

Le nouveau guide produit par la Haute Autorité de Santé détaille les modalités de mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès.

Il vise également à  faciliter le contrôle du respect des conditions prévues par la loi.

Cette pratique peut être demandée par un patient dont la souffrance à l’approche de la mort est trop importante , ou demandée par un professionnel de santé.

Au travers de cette sédation, il s’agit d’endormir la personne profondément jusqu’au décès.

En cela, elle se différencie de la sédation proportionnée.

Cette dernière a en effet pour objectif de faciliter la diminution de la conscience en fonction de la difficulté pour le patient de supporter ses souffrances.

Cette démarche nécessite le soutient des proches du patient en amont, pendant et après cette sédation.

Le Guide de la HAS explicite quelles sont  les situations et les modalités de mise en œuvre de cette sédation en EHPAD, dans le lieu de vie de la personne, ou à l’hôpital.

Quatre outils sont proposés :

• une liste des professionnels de soins palliatifs pouvant être contactés pour l’évaluation et la mise en oeuvre de la sédation,

• une fiche explicitant les conditions de réalisation de la procédure collégiale,

• une grille recensant les éléments pris en compte pour l’évaluation de la demande du patient,

• et enfin une fiche explicitant comment administrer (mise en route, doses,…) du midazolam chez l’adulte et l’enfant.

On trouvera également dans ce guide un exemple de feuille de surveillance du patient.

Pour en savoir plus :Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ?