Le Président de la République et la ministre des Solidarités et de la Santé ont rendu public, le 18 septembre 2018, leur plan santé pour les prochaines années.

Un système de santé qui ne répond plus aux besoins et attentes des patients

Il est vrai que nombre de besoins ou d’approches en matière de soins évoluent, de par le vieillissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques, les nouvelles thérapeutiques, les progrès numériques et technologiques….

Il s’agit ainsi pour les pouvoirs publics, de faciliter les synergies entre professionnels de ville, du secteur médico social, de l’hôpital, en s’appuyant sur les outils numériques, et de nouveaux modes de financement.

Le diagnostic posé par le gouvernement est que le système de santé ne répond plus aux attentes des patients, avec des difficultés d’accès aux soins, une coordination insuffisante des professionnels et des difficultés à obtenir l’information.

Par ailleurs, il estime que le mécontentement des professionnels de santé est nourri notamment par la course à l’activité, des charges administratives importantes, le manque de temps, la non reconnaissance des efforts, la difficulté pour passer d’un exercice salarié à libéral, …

Dans son diagnostic, le gouvernement estime également que l’organisation est trop rigide, de par l’exercice isolé des professionnels de ville, le cloisonnement important (public-privé, ville-hôpital, sanitaire – médio social), et le manque de structures et d’outils de coordination à même de garantir le suivi des patients dans les différents territoires.

Il est également noté les tensions financières croissantes, qui se confrontent au cout croissant des innovations thérapeutiques, la hausse du nombre de pathologies chroniques, l’absence de valorisation des bonnes pratiques de suivi et de gestion des parcours.

Au regard de ces constats, cinq chantiers prioritaires avaient été lancés en mars dernier : qualité des soins & pertinence des actes, organisation territoriale, modes de financement et de régulation, ressources humaines et formation, numérique.

Ces chantiers ont donné lieu à 3 engagements prioritaires, visant à placer le patient et la qualité de sa prise en charge au cœur du système, organiser l’articulation entre les différents acteurs pour mieux répondre aux besoins de soins en proximité, et enfin repenser les métiers et la formation des professionnels de santé.

L’un des objectifs est ainsi de faire disparaître « l'exercice isolé » de la médecine de ville d’ici 2022.

10 mesures phares

Cette réforme s'inscrit en continuité des plans précédents (dont le plan de renforcement de l’accès territorial aux soins,...). Parmi les 54 mesures de la réforme, on peut retenir les 10 principales.

• Seront notamment créés des financements au forfait pour prendre en charge à l’hôpital les pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale,…). Pour améliorer la coordination ville-hôpital, la prise en charge en ville sera ensuite inclus dans la démarche.

• 1 000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé seront déployées d’ici 2022, disposant de leur propre cadre de financement.Il s’agit d’associations de professionnels pouvant proposer, sur un territoire de 20 à 100 000 habitants, l’accès à un médecin traitant pouvant répondre à des urgences et proposant des actions de prévention, et permettant une coopération entre des médecins de toutes spécialités.

• Le développement des assistants médicaux (4 000 postes) sera facilité pour libérer du temps médical et permettre aux médecins de se concentrer sur les soins. Les assistants médicaux seront en charge d’accueillir les patients, recueillir les données, vérifier les vaccinations, mettre à jour le dossier , et aider à la prise de rendez vous dans les établissements de soins ou chez les spécialistes. Cette évolution sera permise grâce à un soutien financier aux médecins libéraux sous réserve d’exercice en groupe, de l’inscription dans un exercice coordonné ou une communauté professionnelle territoriale, et de l’engagement sur un bénéfice mesurable en matière d’accès aux soins de la population.

• Les premiers « Hôpitaux de Proximité » seront labellisés dès 2020 (500 à 600 établissements concernés). Différentes missions hospitalières de proximité seront assurées par ceux-ci (médecine polyvalente, soins de suite et de réadaptation, consultations, …). Ils devront disposer d’équipements en télémédecine, d’équipes mobiles, d’un plateau technique d’imagerie et biologie.

•  Le régime des autorisations sera réformé et donnera lieu à de nouvelles normes notamment pour les services d’urgence, maternités, réanimations, imagerie et chirurgie.

• Un statut unique de praticien hospitalier sera mis en place, et le concours PH supprimé. Seront créés 400 postes de médecins généralistes qui exerceront de façon partagée entre la ville et l'hôpital, dans l’objectif de pallier les situations les plus graves dans les déserts médicaux.

• Il s’agira également de promouvoir la dimension collective du service, aussi bien dans l’organisation des soins que le management de l’équipe soignante.

• La participation des médecins au pilotage des hôpitaux sera renforcée en élargissant les différentes compétences de la Commission médicale d’établissement.

• Le Numerus Clausus sera supprimé, et les premiers cycles des études en santé seront réorganisés. Il s’agira notamment d’encourager les passerelles et diversifier les profils des étudiants.

• Le second cycle des études médicales sera également réformé, pour mieux tenir compte des compétences et aptitudes des étudiants, avec la suppression des ECN (épreuves classantes nationales). Le concours d’entrée dans les instituts de soins infirmiers sera également supprimé dès 2019 (avec une admission par Parcoursup).

A ces mesures phares, on peut ajouter le déploiement et la généralisation du dossier médical partagé (pourtant annoncé dès 2004, il n’est à ce jour pas effectif).Il s’agit également de dématérialiser d’ici 2022 toutes les prescriptions entre médecins et pharmaciens.

Ce plan global bénéficiera d’ici 2022 d’un budget de 3,4 milliards d'euros (à rapprocher toutefois du montant des dépenses annuelles de santé qui s’élèvent à environ 200 milliards/an).

Pour en savoir plus : "Ma santé 2022" : les 10 mesures phare de la stratégie de transformation du système de santé

Comme elle le fait chaque année, la CNSA a publié son étude concernant les établissements et services accompagnant des personnes en situation de handicap. L’étude concerne aussi les services accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées (SSIAD, SPASAD).

8 434 structures passées au crible

L’analyse porte sur les comptes administratifs 2016. Ce sont ainsi 8 434 ESMS qui ont été passés au crible, soit environ 76 % des établissements et services concernés. Elle permet ainsi aux organismes gestionnaires et financeurs de disposer de données comparatives.

L’étude porte plus particulièrement sur les IME, ITEP, MAS et SESSAD, ainsi que les SSIAD et SPASAD. Certaines données concernent également les IEM, EEAP, instituts pour déficients sensoriels, CAMSP, CMPP, ESAT, FAM, SAMSAH, …

Sont ainsi détaillés notamment les taux d’occupation, taux d’encadrement, couts salariaux et couts nets par place.

En fonction des données disponibles, certains de ces indicateurs sont décomposés de façon très fine (cout salarial par grande filière de métier, …).

Cette étude est publiée alors que la démarche inclusive en cours recompose l’offre médico sociale. L’organisation, les différentes prestations proposées, l’articulation avec les autres intervenants du milieu ordinaire… devraient ainsi être progressivement impactés, et se traduire par une évolution des différents indicateurs présentés (taux d’occupation, taux d’encadrement, …).

Une grande variabilité selon le type d’ESMS

L’analyse de l’activité montre notamment que l’internat représente 91 % et 87 % des journées réalisées en MAS et en FAM respectivement.

Pour les ESMS accueillant des enfants les établissements qui ont les taux d’activité les plus élevés sont les IME et ITEP, avec une moyenne pondérée et une médiane au dessus de à 88 %).

Pour les ESMS accompagnant des adultes, les CPO (centres de pré-orientation), FAM et MAS ont les taux d’occupation les plus élevés (moyenne pondérée et médiane supérieures à 90 %).

Les moyennes pondérées et médianes des taux d'occupation concernant les SSIAD et SPASAD se situent au dessus de 93 %.

Dans les établissements d’enfants, les postes socio-éducatifs représentent environ 56 % des postes, devant les postes paramédicaux (12 %). Les établissements pour enfants polyhandicapés emploient 24 % de paramédicaux, leur taux étant de 22 % pour les établissements accueillant des enfants avec une déficience motrice.

Dans les établissements pour adultes, les postes socio éducatifs représentent 59 % des emplois, les postes paramédicaux 16%.

Concernant les taux d’encadrement, les EEAP sont les établissements pour enfants et adolescents dont le taux d’encadrement est le plus élevé (moyenne à 117 ETP/100 places, et médiane à 108 ETP/100 places).

Dans les établissements pour adultes, les MAS présentent les taux d’encadrement les plus élevés (moyenne pondérée à 131 ETP/100 places, et médiane à 127).

La CNSA s’est également intéressée aux couts nets moyens par place (hors CNR, recettes en atténuation et provisions).

Dans les établissements pour enfants, le cout moyen par place des EEAP est de 72 546 €/place, tandis qu’il s’établit à 16 476 €/place pour les SESSAD.

En ce qui concerne les établissements pour adultes, le cout moyen net par place pour les MAS est de 73 691 euros/place, et de 12 481 €/place pour les ESAT. Le cout net moyen par place des SSIAD est de 12 639 €, et de 14 418 € pour les SAMASAH.

En 2019, la CNSA devrait compléter son analyse avec les informations issues des ERRD (états réalisés des recettes et des dépenses), qui concerneront près de 500 établissements et services qui sont rentrés en négociation CPOM (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) en 2017.

Pour en savoir plus : Situation des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées en 2016

Pour l’élaboration de la prochaine version (V2020) de la procédure de certification des établissements de santé, la HAS souhaite s’appuyer davantage sur les professionnels.

Différentes réflexions concernant les évolutions de la procédure de certification ont été initiées à l’automne 2017. Il s’agit au travers de ces évolutions de la procédure de développer l’implication et l’engagement des patients, et la culture du travail en équipe et du résultat.

D’ici 2020, cette nouvelle version de la certification, qui se voudra simplifiée, devra mieux prendre en compte les évolutions en cours, notamment l’adaptation aux regroupements d’établissements publics (GHT) et privés.

Une nécessaire évolution

La certification en cours dans les établissements de santé s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge du patient et de la sécurité des soins.

Le système de santé, tout comme les pratiques médicales, évoluant sans cesse, la démarche de certification et les outils et référentiel sur lesquels elle s’appuie sont amenés à évoluer également.

Les réflexions en cours sur les évolutions à mettre en œuvre visent tout d’abord à une médicalisation de la certification, facilitant le rapprochement entre les pratiques cliniques et l’évaluation conduite. Il s’agit ainsi de se recentrer sur les facteurs essentiels de la qualité de prise en charge.

Ensuite, tout en maintenant le niveau d’exigence, il s’agit de simplifier le dispositif de certification pour en développer la lisibilité. Cela passe notamment par une simplification du référentiel de certification, et une plus grande accessibilité pour les professionnels de terrain.

L’évolution des organisations territoriales et les regroupements d’établissement doivent aussi être pris en compte.

Impliquer davantage le patient

L’intérêt des différents acteurs concernés pour la démarche patient-traceur vient conforter la nécessité, dans la prochaine version de la certification, d’associer davantage le patient dans son processus.

Les patients traceurs constitueront un volet significatif de la visite de certification. Le vécu de la prise en charge et l’appréciation du patient seront mis en avant au travers d’entretiens ciblés et d’une analyse des dossiers.

Un rééquilibrage sera réalisé entre l’analyse des processus et du respect de la réglementation, et la mise en avant de processus de management garantissant la qualité de la prise en charge.

Le nouveau processus de certification s’attachera également à mieux cibler les visites en fonction du profil de l’établissement. Il s’agira également de mieux mettre en avant toute initiative remarquable.

Différents groupes de travail seront ainsi constitués, consacrés tant au parcours générique du patient (douleur, identitovigilance, produits de santé, …), que dédiés aux 15 prises en charge spécifiques (médecine, chirurgie et interventionnel, SSR, HAD, …) ou aux populations spécifiques (atteintes de cancer, de maladies chroniques, en situation de handicap, …).

Des groupes de travail s’intéresseront aussi aux principes de management des groupements d’établissements.

Le lancement de ces travaux (qui associeront des professionnels de santé, directeurs d’établissements de santé, représentants des usagers et malades) aura lieu au cours de l’été 2018.

Ces travaux déboucheront sur un nouveau référentiel de certification, des grilles patients traceurs…. L’objectif est ainsi de démarrer l’expérimentation de la nouvelle version de certification à l’automne 2019, ce qui devrait permettre sa mise en œuvre effective dans le courant de l’année 2020.

Pour en savoir plus : Développement de la certification V2020

La HAS vient de publier une fiche repère concernant l’adaptation du projet d’établissement des EHPAD aux spécificités d'accompagnement des personnes âgées atteintes d’une maladie neuro-dégénérative.

Une déclinaison du plan maladies neuro-dégénératives

Si l’on peut se féliciter d’une espérance de vie qui augmente régulièrement, il faut également constater que la fréquence des maladies neuro-dégénératives s’accroît également (avec une corrélation avec l’avancée en âge).

Plus d’un million de personnes sont ainsi touchées, ces maladies impactant la qualité de vie de celles-ci et de leurs aidants. Il apparaît ainsi nécessaire pour chaque EHPAD d’adapter l’accompagnement correspondant.

Un plan concernant les maladies neuro-dégénératives (PMND) a ainsi été lancé en 2014, reprenant trois orientations fortes :

• l’amélioration du diagnostic et de l’accompagnement de ces malades,

• la garantie de la qualité de vie des patients et résidents,

• et enfin le développement et la coordination de la recherche.

La 23ème mesure de ce plan concerne l’adaptation des projets d’établissements, nécessaire pour la réalisation d’un accompagnement de qualité des personnes âgées pouvant être touchées par les maladies neuro-dégénératives.

Sont ainsi mis en avant :

• La personnalisation de la réponse, consécutive à la connaissance des pathologies et de l’histoire de vie de chaque résident, et l'existence d'une formation initiale et continue de qualité et un appui aux professionnels.

• Systématiquement, l’utilisation de compétences spécialisées notamment en neurologie, psychiatrie ou soins palliatifs

• La structuration de démarches de réflexion éthique, avec le concours des espaces régionaux de réflexion éthique.

• La valorisation dans le projet d’établissement d’une multiplicité de réponses et organisations pour répondre aux besoins des résidents et l’évaluation des réponses apportées.

Des projets d’établissements généralisés depuis 2002

Depuis la loi du 2 janvier 2002, chaque établissement doit élaborer son projet d’établissement (ou de service). Ce projet précise ainsi les objectifs de l’établissement en termes de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de qualité de prestation.

Il décrit aussi les modalités d’organisation et de fonctionnement mises en œuvre.

Elaboré pour 5 ans, il explicite les différentes actions et objectifs stratégiques de l’établissement. Sa mise à jour tient notamment compte des changements intervenus dans les attentes ou besoins des usagers.

L’environnement et les ressources internes et externes (RH, organisation, management, locaux, …) sont également pris en compte dans ces orientations. L’évaluation interne et externe viennent aussi alimenter le projet d’établissement.

Les différentes parties prenantes vont être impliquées dans l’élaboration du projet d’établissement de l’EHPAD (professionnels, membres du CVS, partenaires, …).

Au-delà de ces différentes dimensions, le projet d’établissement est aussi un outil de management.

Prendre en compte dans son projet d’établissement chaque type de maladie neuro dégénérative

On peut rappeler que l’ANESM a publié des recommandations concernant l’élaboration, la rédaction et l’animation du projet d’établissement ou de service.

Cette nouvelle fiche repère vient ainsi appuyer la mise en œuvre de la 23ème mesure du PMND.

Elle complète les recommandations de bonnes pratiques professionnelles qui concernent l’accueil et l’accompagnement des personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives en Pôle d’activités et de soins adapté (PASA) et en Unité d’hébergement renforcé (UHR).

Cette nouvelle fiche repère donne aux équipes de direction les éléments facilitant la définition et la priorisation des actions à mettre en œuvre dans le projet d’établissement.

Elle permet ainsi de disposer d’un accompagnement à même d’apporter toutes les garanties de qualité et de prise en compte des spécificités de chaque personne atteinte d’une maladie neuro-dégénérative.

Il s’agit ainsi d’apporter par exemple un accompagnement différencié pour une personne atteinte de la maladie de Parkinson ou d’une maladie à corps de Lewy.

Cinq parties viennent décliner cette fiche repère :

• Les enjeux de santé publique,

• Les principales maladies neuro-dégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie à corps de Lewy, scléroses en plaque,…).

• La révision du projet d’établissement : focus sur les personnes atteintes de maladie neuro-dégénérative, élaboration du bilan de l’existant, formalisation des principes d’actions et d’orientations stratégiques

• Les résultats attendus des recommandations,

• Des outils pour aller plus loin.

Pour en savoir plus : Adapter la mise en œuvre du projet d'établissement à l'accompagnement des personnes âgées atteintes d'une maladie neuro-dégénérative en Ehpad