ANESM Coordonner les parcours
Publication : jeudi 29 mars 2018

Coopération et coordination du parcours

L’ANESM vient de diffuser de nouvelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles, intitulées « Pratiques de coopération et de coordination du parcours de la personne en situation de handicap ».Celles-ci font suite à l'appel à contribution lancé début 2017.

Ces recommandations s’inscrivent dans la recherche, pour les personnes en situation de handicap, de l’amélioration de leur qualité de vie et la continuité de leur prise en charge tout au long de leurs parcours de vie.

Organiser la complémentarité et la continuité de l’accompagnement

Cette nouvelle RBPP s’intéresse tout particulièrement à la coordination du parcours. On peut rappeler que l’objectif de celle-ci est l’organisation de la complémentarité et de la continuité de la prise en charge.

Elle vise plus particulièrement à articuler entre eux les secteurs sanitaire (établissements de soins, médecine de ville…), médico-social (accompagnements à domicile ou en institution), et social (insertion professionnelle et sociale des usagers).

Cette nouvelle recommandation a notamment pour objectif de promouvoir la mise en place d’un dispositif ressource et d’un interlocuteur chargé de cette coordination.

Il s’agit ainsi, au travers de ces mesures de faciliter les articulations et les réajustements des différentes interventions réalisées, mais aussi la communication entre les professionnels eux-mêmes, et in fine mettre en avant l’établissement en tant que ressource au sein du territoire.

Le préalable à toute coordination, quelle qu’elle soit, est d’évaluer les besoins et les attentes de la personne accompagnée.

Le recueil de ses besoins doit être conduit en associant la personne (ou son représentant légal), les professionnels l’ayant orientée, et les différents intervenants auprès de l’usager.

La seconde étape concerne l’identification des différents acteurs intervenant dans le parcours de la personne.

Il s’agit ainsi de constituer un dispositif ressource, comprenant tous ceux à même de répondre de façon adéquate dans le parcours de vie de la personne, en commençant par celle-ci, ses proches, les professionnels de l’ESSMS, et les autres acteurs ressources au sein du territoire.

Il faut noter que ce dispositif ressource ne se substitue pas aux partenariats déjà existants, mais s’appuie sur ceux-ci.

Il s’agit de rendre la personne actrice de son projet, en favorisant et en reconnaissant son auto détermination.

La démarche proposée vise à identifier les ressources de l’entourage de la personne, de l’ESSMS accompagnant celle-ci, ainsi que celles du territoire.

Identifier une personne en charge de la coordination

ANESM Cooperation et coordination du parcours

L’identification de la personne chargée de la coordination devra être réalisée en fonction des attentes et besoins de la personne, de son domaine d’expertise, sa disponibilité, …

Il est nécessaire que cette personne ait une visibilité sur les différents acteurs et leurs missions.

Elle aura ainsi la responsabilité de veiller au suivi, à la cohérence de la prise en charge et des échanges d’informations avec la personne, les partenaires.

Les modalités de coordination du dispositif ressource doivent être définies (place de la personne, rôle et missions des acteurs, ….

Une charte et une convention de partenariat viseront à faciliter cette organisation.

La situation propre de la personne va conditionner la typologie de la coordination mise en place. Celle-ci sera par exemple renforcée en cas de facteurs de risques…

Les recommandations de l’ANESM s’intéressent en particulier aux périodes de transition (remplacement d’un professionnel, changement de milieu de vie, …). Lorsqu’elles ne sont pas anticipées, celles-ci peuvent en effet induire des ruptures de parcours.

Les périodes de transition feront ainsi l’objet d’un plan de transition (évaluations à renforcer, stratégies adaptatives, …), figurant dans le projet personnalisé.

La coordination mise en place pourra faire l’objet d’une évaluation.

Le document produit par l’ANESM comprend deux volets.

Le premier concerne plus particulièrement les recommandations portant sur :

  • L’anticipation des besoins particuliers que nécessitent les transitions,
  • L’identification des besoins, attentes et aspirations de la personne et de son entourage,
  • Les acteurs de la dynamique du projet de vie de la personne,
  • La construction du dispositif ressource sur le territoire,
  • La mise en œuvre des réponses apportées à la personne par le dispositif ressource,
  • La mise en œuvre du dispositif ressource et l’interconnaissance des acteurs.

Le second volet reprend une série d’outils :

  • Questionnement en vue de l’élaboration d’un projet de vie,
  • Outils d’aide à la transition,
  • Zoom sur les personnes constituant l’entourage,
  • La fonction de coordination et les formes juridiques.
  • On trouvera également des fiches acteurs (du social, du logement , du domicile, de la santé, …).

 

Pour en savoir plus : Pratiques de coopération et de coordination du parcours de la personne en situation de handicap