Isolement et contention en psychiatrie

La Haute Autorité de Santé vient de publier une nouvelle recommandation à destination des services de psychiatrie et relative à la limitation des mesures de dernier recours que sont l’isolement et la contention.

Cette recommandation fait suite à  celle de novembre 2016 concernant la prévention des épisodes de violence en psychiatrie. Celle-ci a pour objectif de repositionner l’isolement et la contention en psychiatrie générale, en facilitant l’amélioration et l’harmonisation des pratiques des professionnels de santé , et en leur permettant de respecter les différentes règles cliniques, éthiques, et légales dans l’organisation de la mise en place de ces mesures.

Il s’agit donc in fine de renforcer la sécurité et l’amélioration de la prise en charge des patients, en veillant à la sécurité de ceux-ci et au respect de leurs droits.

Des mesures d'isolement et contention souvent trop nombreuses

On estime qu’environ chaque année en France, près de 400 000 patients sont hospitalisés en psychiatrie.

Même si on peut observer un nombre important de situations de violence chez les patients hospitalisés, la mise en place d’une mesure d’isolement et de contention ne doit concerner que les cas d’hospitalisation en soins sans consentement, et toujours en dernier recours, après avoir épuisé la panoplie des différentes mesures de prévention des épisodes de violence.

L’appréhension de ces différentes mesures est complexe, car elles touchent tant le respect de la liberté individuelle, que la sécurité des personnes, et concernent le patient mais aussi les tiers.

En l’absence d’indicateurs précis, on estime que le recours à celles-ci est toutefois trop fréquent, ce que confirment d’ailleurs aussi bien le Contrôleur Général des lieux de privation de liberté que le Comité Européen pour la prévention de la torture au travers de différentes alertes.

D’où la nécessité de préciser pour quelle indication et dans quelles conditions ces mesures doivent être mises en œuvre.

Parmi les différentes règles rappelées par la HAS, en premier lieu on peut noter que les mesures d’isolement et de contention en psychiatrie ne doivent concerner que les patients hospitalisés en soins sans consentement, et dans des situations très précises.

La HAS rappelle par ailleurs que la priorité est de prévenir ces épisodes de violence, et que ces dispositions constituent un dernier recours.

La Haute Autorité de Santé rappelle également que ces actions ne peuvent être mises en place qu’après avoir évalué le patient, sur une décision du médecin, et ce pour un temps limité. Dans le cas ou le médecin présent n’est pas un psychiatre, un psychiatre doit confirmer cette décision dans l’heure qui suit.

Par ailleurs, les contentions ne peuvent intervenir que dans le cadre d’isolement. La contention ou l’isolement ne doivent pas être une disposition visant à pallier un manque de personnel et ne doivent pas avoir pour objectif d’être une punition, ou une humiliation pour le patient.

La recommandation propose aussi de développer l’aménagement des espaces d’apaisement dans les unités de soins (voir ici la recommandation correspondante de l’ANESM pour les ESMS). Il s’agit ainsi de disposer d’une phase de désescalade de plus avant la mise en place de ces dispositions.

L’information claire du patient sur la raison de ces mesures et les conditions de levée de celles-ci est encouragée.

Des fiches de surveillance des contentions et isolements

La HAS met également en avant la nécessité de mettre en place dans le dossier patient une fiche de prescription, et de suivi de la décision.

Concernant la durée de la mesure d’isolement, celle-ci ne doit pas excéder 12 heures (et six heures pour la contention). Le cas échéant, décisions et fiches de prescription doivent faire l’objet d’un renouvellement dans les douze heures (6 pour la contention).

Si les mesures doivent être renouvelées compte tenu de la situation du patient, la décision et la fiche de prescription sont renouvelées chaque 24 heures.

La HAS insiste également sur le caractère exceptionnel que doivent revêtir un isolement de plus de 48 heures et une contention de plus de 24 heures. Les mesures d’isolement doivent être effectuées dans des lieux adaptés, permettant le repos et l’apaisement. C’est dans ce lieu que doit être faite la contention.

Les patients concernés doivent bénéficier d’une plus grande surveillance et notamment d’au moins 2 visites médicales par 24 heures.

Lorsque la situation clinique ne le justifie plus, ces mesures doivent être levées sur décision médicale, et une analyse retrospective de l’épisode avec l’équipe doit être proposée au patient et tracée dans son dossier.

Ce travail d’analyse doit aussi être conduit par l’équipe médicale pour l’amélioration de ses pratiques.

Toutes les mesures d’isolements ou de contentions doivent être mentionnées dans un registre, (en garantissant l’anonymat des personnes concernées), ce registre précisant également le nom du psychiatre, la date, heure et durée de la mesure, ainsi que l’identité des professionnels qui ont eu en charge la surveillance du patient.

Même si les recommandations publiées par la HAS portent sur les patients en soins sans consentement, la situation des patients en soins libres est traité. La HAS indique que dans leur cas, ces mesures ne peuvent qu’être exceptionnelles et réservées à une situation d’urgence et de façon dérogatoire.

Pour en savoir plus: Limiter les mesures d’isolement et de contention en service psychiatrique