Publication : jeudi 24 novembre 2016

Evaluation des démarches d’analyse des évènements indésirables associés aux soins

La HAS vient de publier un document qui vise à promouvoir les démarches de retour d’expérience, dans tous les secteurs.

Il concerne tout professionnel de santé qui délivre des soins quel que soit son mode et lieu d’exercice (établissement de santé, médico-social, médecine de ville).

Les professionnels non soignants (personnel administratif ou de direction, agence de contrôle) participant à l’organisation et la supervision des soins ou ceux disposant d’une expertise en qualité et gestion des risques (coordonnateur de la gestion des risques, gestionnaire des risques, …) seront également intéressés par celui-ci.

 

Promouvoir l'analyse des EIAS

HAS Evaluation demarche analyse EIAS

Dans la mise en œuvre des activités de soins et des bénéfices en résultant pour les patients, il apparaît particulièrement important de s’assurer de la pertinence des choix thérapeutiques et de maîtriser la qualité et les risques pour les mettre en œuvre.

Rappelons que l’on observe un événement indésirable associé aux soins (EIAS) pour 1 patient sur 10 hospitalisés, 200 000 chaque année étant graves et évitables. Ces événements indésirables sont des événements ou circonstances associés aux soins qui auraient pu entraîner, ou ont entraîné, une atteinte pour un patient, et pour lesquels on souhaite qu’ils ne se reproduisent pas.

Ce contexte incite à développer l’analyse systématique des événements dans le cadre d’un retour d’expérience.

Depuis plus de 20 ans, l'organisation de REX (retour d’expérience) dans la santé est ainsi mise en avant par les recherches en gestion des risques. Il s’agit ainsi d’organiser la détection et l’analyse des évènements indésirables, pour éviter leur renouvellement et en dégager des enseignements.

C’est d’ailleurs ce que la HAS, depuis l’ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, promeut, à travers l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les 4 cycles de certification qui ont eu lieu depuis ont ainsi permis, outre un développement de la culture des acteurs dans ce domaine, de renforcer les dispositifs de gestion des risques et de retour d’expérience.

Le dispositif de certification des établissements et d’accréditation des médecins ont ainsi renforcé la  déclaration des EIAS (évènements indésirables associés aux soins) et leur analyse.

C’est ainsi que sont apparues différentes démarches REX, telles que les RMM (revues de mortalité et de morbidité), CREX (comités de retour d’expérience), REMED (revues des erreurs médicamenteuses).

La HAS souhaite promouvoir la culture du retour d’expérience. Plus globalement, il s’agit maintenant pour elle de faciliter, pour tous les professionnels de santé intervenant dans chaque secteur qui délivre des soins, la montée en compétences et en efficience dans la mise en œuvre de ces démarches d’analyse.

C’est dans ce cadre que la HAS vient de publier le « Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux soins ». 

Le document publié précise ainsi les attendus auxquels doivent répondre les démarches d’analyse de type REX. Indépendamment des méthodes d’analyse utilisées et de la gravité des évènements qui sont pris en charge, ce document permet à chaque professionnel ou organisation qui délivre des soins,  d’évaluer sa maitrise du processus d’analyse et d’organisation du retour d’expérience.

 

Analyser les événements indésirables associés aux soins

Ce document rappelle que l’analyse des EIAS nécessite de s’appuyer sur 4 étapes :

- La connaissance des EIAS : identification, collecte…

- La compréhension : présentation de l’événement avant de l’analyser de façon systémique (méthode ALARM) et d’identifier les causes profondes de celui-ci.

- L’action : mise en place d’un plan d’actions, permettant la prévention la récupération, l’atténuation, l’évitement.

- Le partage : communication et échange sur les enseignements issus de l’analyse.

Ce document rappelle également qu’une organisation pérenne de l’analyse des EIAS s’appuie sur le respect de 3 conditions.

Le REX doit ainsi être soutenu et engagé par les dirigeants ou responsables de la structure.  Il doit être compréhensible de tous et intégré dans le milieu professionnel (définition claire des objectifs, intégration du REX dans le dispositif de gestion des risques, déploiement dans les différents secteurs d’activité, communication), et enfin une acceptation éthique du REX.

 

Le cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des EIAS

Cette démarche est réalisée sous forme d’auto évaluation en impliquant tous les  professionnels parties prenantes dans le REX.

Elle vise à dégager les points forts et points à améliorer dans le fonctionnement du dispositif. L’évaluation, quel que soit le secteur (sanitaire, médico-social, ou ville) est réalisée à partir de 23 critères.

Deux axes structurent ces 23 critères : la réalisation de l’analyse des EIAS, et l’organisation de l’analyse des EIAS

Pour faciliter la réalisation de cette évaluation, les critères sont décrits en annexe du document, avec une liste  d’éléments à évaluer. Chaque critère est apprécié sur une échelle à 4 niveaux (non applicable, non réalisé, en cours de réalisation, réalisé et évalué).

On trouvera également dans ce référentiel une grille d’évaluation générique du REX existant dans le secteur, qui permettra également d’identifier les actions d’amélioration de son fonctionnement.

De même, on trouvera aussi un exemple de fiche action, permettant la retranscription et le suivi des actions.

Le document proposé par la HAS décrit également les 3 étapes de l’évaluation depuis l’engagement, la conduite de l’évaluation, et enfin la mise en œuvre des actions d’amélioration.

 

Pour en savoir plus: Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des évènements indésirables associés aux soins