Publication : jeudi 18 mai 2017

Que sera l’activité hospitalière en 2030 ?

La DREES vient de publier une réflexion prospective sur ce que pourrait être l’activité hospitalière en 2030.

Il convient bien sûr dans ce type de travail d’être prudent, dans la mesure où à la fois les avancées en termes de prise en charge, et d’autre part l’évolution des pathologies ne sont pas connues.

La réactualisation d’une étude conduite en 2008

Le travail réalisé vient mettre à jour des travaux conduits antérieurement en 2008, portant déjà sur la projection de l’activité à horizon 2030 (pour le court séjour).

Ce document s’intéressait, à l'époque, à l’impact du vieillissement sur les établissements de santé à horizon 2010, 2020 et 2030. L’étude dressait ainsi les besoins en lits en médecine, chirurgie et obstétrique.

L’analyse réalisée en 2008 prenait en compte les tendances observées concernant les taux d’hospitalisation, la part des séjours en ambulatoire, l’évolution des populations, les évolutions techniques, …

Cette nouvelle étude réactualise les données et hypothèses précédentes. Elle prend notamment en compte les informations relatives à l’activité hospitalière à partir du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

Ce travail prospectif s’appuie sur l’évolution démographique et l’hypothèse d’un meilleur suivi en ville des pathologies chroniques, des avancées techniques et d’évolution dans les pratiques de certaines prises en charge à l’hôpital.

Ce document comprend également un focus sur les prothèses du genou et de la hanche, et un point relatif aux séances de radiothérapie et chimiothérapie.

Des réorganisations du secteur à poursuivre ?

L’étude analyse ainsi différents scénarii. Seront présentées dans la suite de cette page les conséquences de l’une des hypothèses privilégiée par les experts ayant réalisé ces projections.

Ceux-ci anticipent en effet dans l’un de leur scénarii, une évolution moindre des taux d’hospitalisation comparée aux tendances actuelles.

Ils tablent ainsi sur une meilleure pertinence des hospitalisations, et sur l’amélioration du suivi de certaines pathologies ou facteurs de risques par la médecine de ville.

L’étude réalisée et la baisse du taux de recours en MCO ne tient toutefois pas compte du développement d’autres prises en charge (SSR, HAD, soins de ville).

Drees projections activite hospitaliere 2030

On observe depuis un certain nombre d’années une activité hospitalière dont la dynamique s’explique par l’importance des personnes âgées, d’une part compte tenu du vieillissement de la population et d’autre part avec la progression du taux d’hospitalisation des personnes âgées.

Les scénarii étudiés tablent à l’inverse pour 2030 sur une baisse du recours à l’hospitalisation pour les personnes âgées (-5% entre 2012 et 2030).

Ces conclusions s’expliquent d’une part par un meilleur suivi des pathologies chroniques, des parcours de soins mieux organisés et une plus grande vigilance en matière de pertinence des soins.

L’ensemble de ces dispositions permettraient ainsi de limiter à 2,3 millions le nombre de séjours hospitaliers (la prolongation des tendances actuelles amènerait le nombre de séjours à environ 6 millions).

L’étude prospective conclut également à une augmentation du nombre de séjours en ambulatoire.

La part de séjours en ambulatoire évoluerait ainsi pour atteindre 49 % en 2030 (contre environ 39,2 % aujourd’hui).

L’hospitalisation partielle connaîtrait elle aussi une augmentation, pour atteindre 8,7 millions de séjours, contre 6 millions actuellement.

Les projections ne montreraient pas par ailleurs de changements dans les trois principaux groupes de motif d’hospitalisation (autres recours aux soins, maladies de l’appareil digestif, et maladies de l’appareil circulatoire).

Des évolutions pourraient toutefois être notées. Ainsi, la part des séjours en lien avec des traumatismes et empoisonnements ou des maladies endocriniennes devrait baisser. A l’inverse, la part des séjours relatifs aux systèmes ostéo-articulaire devrait croitre.

L’hypothèse d’une modification de l’organisation de la prise en charge entre l’hôpital, le secteur médico social et la médecine de ville conduirait à une légère diminution des durées de séjours en hospitalisation complète (5,7 jours en 2030, contre 5,8 en 2012).

Les hypothèses des experts se traduisent aussi par une baisse du nombre d’équivalent journées, de l’ordre de 1%. Si le nombre de séjours devrait continuer à augmenter, le développement de la prise en charge ambulatoire et le raccourcissement des durées de séjours permettraient ainsi de diminuer le nombre d’équivalents-journées de 500 000.

Cette stabilisation du nombre d’équivalents journée interroge sur les réorganisations en cours dans le secteur sanitaire. En effet, on observe actuellement des surcapacités dans certains territoires, avec une offre nationale excédentaire.

Les réorganisations initiées (réduction du nombre de lits de 21 400 depuis 2000) devraient donc se poursuivre.

Pour nuancer ce constat, si les tendances actuelles se poursuivaient, les besoins en lits seraient de 246 000 lits (28 % de plus qu’aujourd’hui), mais si les projections d'évolutions médicales et organisationnelles se réalisaient, les besoins en lits seraient de 172 000 lits (soit – 11 % par rapport à aujourd’hui).

L’évolution des taux d’occupation de ces lits est également une donnée à prendre en compte.

 

Pour en savoir plus : Projections d’activité hospitalière à l’horizon 2030, Les Dossiers de la Drees n° 18, Mai 2017

 

Publication : mardi 16 mai 2017

IME : analyse des comptes administratifs 2014

La CNSA vient de publier une analyse des comptes administratifs des IME. Celle-ci décrit l’offre de services, les ressources humaines qui sont mises en œuvre, et les moyens financiers associés. Cette enquête vient compléter celle publiée en 2013.

L’ensemble de ces informations font l’objet d’une analyse régionale et nationale, avec des tableaux apportant des précisions concernant les variabilités régionales. Des représentations graphiques viennent enrichir les aspects concernant les taux d’occupation, taux d’encadrement ou coût à la place net selon les capacités installées.

Une analyse portant sur 967 IME

Les IME (Institut médico-éducatif) accueillent des enfants ou adolescents qui présentent une déficience intellectuelle, celle-ci pouvant être légère, moyenne ou profonde, avec ou sans troubles associés.

Financés par l’assurance maladie, ils accompagnent les jeunes concernés dans les différents champs de la vie, la formation générale et professionnelle.

Ce sont près de 80 % des IME concernés qui figurent dans cette enquête. Les 967 IME faisant l’objet de cette analyse représentent ainsi 55 559 places.

L’essentiel des IME (86 %) accueille des jeunes présentant un déficit intellectuel. 29 % d’entre eux accompagnent des enfants et adolescents autistes et pour 10 % de ceux-ci, des enfants polyhandicapés.

Les modes d’accueil les plus fréquents sont par ordre d’importance le semi internat, l’internat, et l’externat  (respectivement 83 % des IME, 57 % et 14 %).

Les IME de l’échantillon analysé disposent d’une capacité un peu plus importante que celle des données exhaustives nationales (près de 50 % des IME du panel disposent en effet de 50 à 100 places, contre 44 % pour les données nationales exhaustives).

Les conventions collectives les plus représentées sont la CCNT 1966, la fonction publique hospitalière, et la CCNT 1951 (respectivement 75 % des IME, 8,4 % et 6,4 %).

L’offre de service

CNSA IME Analyse CA 2014

La capacité moyenne des IME étudiés est de 57 places.

Le taux d’activité réalisé est proche de 100 %, pour un taux médian et moyen d’occupation au regard des places installées de 90 %.

10 % des IME ont un taux d’occupation de moins de 78 %, le décile supérieur présentant un taux d’occupation supérieur à 103 %.

On observe des disparités selon les régions, avec un taux médian d’occupation de 70 % en Corse, contre 93% en Nouvelle Aquitaine.

L'étude de la CNSA note qu’en général, les IME ayant la taille la plus importante (plus de 100 places) présentent des taux d’occupation plus faibles.

Le même constat peut être dressé pour les IME qui sont implantés en zone isolée.

Une partie des journées réalisées (5 %) correspondent à  des accompagnements au titre de l’amendement CRETON.

Les ressources humaines

Dans les IME étudiés, le personnel administratif et de gestion représente 6% des personnels, les personnes des services généraux constituent 18 % des professionnels, devant les personnels de direction et d’encadrement (6%).

Les professionnels les plus représentés sont les socio-éducatifs (54%), devant les professionnels paramédicaux (10 %), et médicaux (1%). Les autres fonctions représentent 3 % des salariés.

Le taux d’encadrement est de 0,634 ETP/place en moyenne (médiane à 0,664). Le décile inférieur montre un taux d’encadrement à 0,416, tandis que le décile supérieur se situe à plus de 1,136.

L’étude de la CNSA montre des variabilités régionales. Les régions les mieux dotées sont la Bourgogne Franche Comté et PACA, tandis que les taux d’encadrement les plus bas sont observés dans les Hauts de France et dans le Grand Est.

Le cout moyen des ETP est de 44 484 euros. En Métropole, les couts moyens salariaux les plus bas sont observés en Bourgogne Franche Comté, AURA, Hauts de France, et Grand Est.

Les ressources financières

La CNSA a également réalisé une analyse financière des établissements. L’étude montre notamment une stabilité de la structure des dépenses, les charges de personnel représentant environ 71 % des dépenses.

Les reprises d’excédents sont supérieures aux reprises des déficits (6 168 € par IME). Les CNR (crédits non reconductibles) représentent 2,04 % du total des charges, concernant principalement le groupe 2 (correspondant au personnel).

Le taux de marge brut (capacité de l’IME à couvrir ses investissements futurs et leur financement, ainsi que les provisions nécessaires), devrait se situer entre 7 et 8%.  Le taux de marge brut médian est de 8,7 % , mais il est inférieur à 4 % pour un quart des IME.

Le taux de CAF (capacité d’autofinancement) permet d’apprécier la capacité de l’établissement à générer des excédents et la capacité à investir. Il devrait être compris ente 5 et10 %. Le taux de CAF médian des IME étudiés est de 6,7 %, mais 16 % des IME manquent d’autofinancement.

Le cout médian par place est de 36 189 euros (hors CNR, recettes en atténuation et provisions). Les couts nets par place sont les plus importants en Centre Val de Loire, et les plus bas dans le Grand Est.

 

Pour en savoir plus : Repères statistiques n°5 : Analyse des comptes administratifs 2014 des IME

 

Publication : vendredi 12 mai 2017

Evaluation qualitative de l’expérimentation PAERPA

La DREES vient de publier une évaluation de l’expérimentation PAERPA. Celle-ci s’est appuyée sur l’analyse d’indicateurs, sur des diagnostics qualitatifs territoriaux, sur des entretiens, et sur une évaluation de l’impact de cette expérimentation.

L’expérimentation PAERPA

La mise en place de dispositifs pilotes permettant d’organiser les parcours de santé a été préconisée pour apporter une réponse aux enjeux que représentent le vieillissement et la perte d’autonomie des personnes âgées.

Rappelons en effet que les personnes de plus de 75 ans constituent 10 % de la population, une forte proportion de celles-ci (85 % d’entre elles) présentant au minimum une pathologie.

Différentes démarches ont ainsi été initiées depuis 2012, dont l’expérimentation PAERPA (personnes âgées en risque de perte d’autonomie).

Cette expérimentation PAERPA a un objectif à la fois individuel et un objectif collectif. Sur la dimension individuelle, il s’agit d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées et de leurs aidants. Plus globalement, elle a pour objectif d’améliorer l’efficience de leurs prises en charges, dans une logique de parcours de soins.

Le ministère des Affaires Sociales et de la Santé a ainsi sélectionné fin 2013 neuf territoires pour conduire une expérimentation PAERPA. Le nombre de territoires PAERPA concernés a été porté à 16 en 2016.

L’étude de la DREES conduite en 2016-2017 porte sur une évaluation qualitative des vagues 1 et 2 de cette première expérimentation. Différentes études de terrain ont été réalisées pour ce faire.

Le document de la DREES comprend sept axes de réflexion :

  • Démarche projet et gouvernance locale
  • La constitution d’écosystèmes locaux CTA-PPS-CCP
  •  Les multiples leviers de l’adhésion des professionnels de santé
  • Des systèmes d’information nécessaires mais non suffisants
  • Une introduction de PAERPA à l’hôpital limitée mais à poursuivre
  • Des dispositifs interstitiels entre hôpital et ville-EHPAD prometteurs
  • Une insertion de PAERPA à travailler

Chacun de ces thèmes comprend un certain nombre de pistes de travail ou recommandations.

De nombreuses pistes de réflexion

Drees evaluation qualitative PAERPA

De cette étude, on retiendra l’intérêt de la démarche et l’obtention d’un décloisonnement des différentes parties prenantes.

Une gouvernance adaptée et un pilotage de projet consistant sont à cet égard primordiaux. Ces conclusions viennent rejoindre celles de l'ANAP qui avait également publié un retour d'expérience sur la gouvernance PAERPA.

Il apparaît que l’un des premiers intérêts de l’expérimentation PAERPA est en effet le décloisonnement qui en résulte, avec une meilleure connaissance réciproque des nombreux acteurs de terrain.

Concernant le pilotage de projet, l’étude montre la nécessité d’une équipe projet étoffée en compétences et en appui administratif, qui connaisse le territoire et ce type de programme expérimental, et dont le chef de projet soit légitimé par la direction générale de l’ARS.

L’expérimentation PAERPA et la logique de parcours entraînent également des évolutions au sein des ARS, avec un décloisonnement interne, alors qu’elles souvent organisées en champs distincts.

L’incitation financière n’est pas apparue comme la première motivation de mise en place des PPS (plans personnalisés de santé).

L’implication des acteurs repose souvent sur l’intérêt de pouvoir accéder à des services offrant de nouvelles réponses aux situations rencontrées.

Il apparaît également la nécessité de rechercher une mobilisation raisonnable des acteurs, très pris par ailleurs.

Le secteur hospitalier est plus difficile à mobiliser dans le programme PAERPA au-delà des services de gériatrie et des urgences.

Concernant les systèmes d’information, ils ont pu ralentir la montée en puissance de plusieurs actions, de la CTA (coordination territoriale d’appui) et de la mobilisation des professionnels de santé libéraux. Les systèmes d’information doivent en effet pouvoir s’articuler avec d’autres programmes, tout en répondant à des besoins locaux.

L’étude a également montré l’importance du soutien apporté aux professionnels de santé libéraux par la CTA (coordination territoriale d’appui), et l’intérêt de dispositifs transitoires entre hôpital et EHPAD ou domicile.

Le temps apparaît aussi comme un facteur incontournable pour faire évoluer les pratiques, positionnements des acteurs et organisations.

L’analyse des différentes politiques publiques montre qu'une meilleure articulation entre toutes celles concourant à l’amélioration des parcours de santé, le décloisonnement de certains financements participeront aussi au succès de ces dispositifs.

L’élargissement du programme PAERPA sera par ailleurs facilité en organisant le transfert de bonnes pratiques.

A l’issue de ce travail, la DREES estime nécessaire de poursuivre l’évaluation qualitative, d’une part en analysant le contenu des PPS et leur concrétisation, et d’autre part au travers d’une étude approfondie de l’expérience des patients et professionnels.

 

Pour en savoir plus : « Évaluation qualitative PAERPA - RAPPORT FINAL », Document de travail, Série Études et recherche, n°135, Drees, Mai.

 

Publication : vendredi 5 mai 2017

Prescription de l’activité physique

Le dispositif permettant la prescription d’une activité physique par le médecin traitant pour les patients atteints d’ALD est entré en vigueur le 1er mars 2017. C’est l’occasion de revenir sur l’importance de l’activité physique.

La nécessité de pratiquer une activité physique régulière

Les recommandations de l’OMS, s’appuyant sur nombre d’études, montrent que l’activité physique réduit la survenue de nombreuses maladies chroniques (diabète de type 2, maladies cardiovasculaire, cancer,…).

Pratiquer une activité physique régulièrement est bénéfique pour la santé. Toutefois, moins de 50 % des personnes âgées de 15 à 75 ans ont une activité physique suffisante à cet égard.

Il est en effet souhaitable de réaliser au moins l’équivalent de 30 minutes de marche rapide quotidiennement, 5 jours sur 7 pour les adultes (60 minutes chez l’enfant ou adolescent).

On observe que selon les sexes, catégories socio-professionnelles ou lieux d’habitation, il existe des différences dans la pratique d’une activité physique.

Un français âgé de 15 à 75 ans exerce une activité physique quotidienne d’environ 2 h 19 en moyenne (18 minutes lors d’activités de loisirs, 20 minutes pour se déplacer, et 1 h 41 pour son travail).

Cette activité diminue avec l’âge et est plus forte chez les hommes que chez les femmes.

Lorsque la personne n’atteint pas un niveau d’activité physique suffisant  (d’intensité modérée à élevée), on parle d’inactivité physique.

Ces dernières années, on observe une augmentation de l’inactivité physique, qui est à l’origine d’environ 10 % de la mortalité totale (elle est ainsi responsable de 5% des cardiopathies coronariennes, 10 % des cancers du côlon, …).

On fait référence à la sédentarité dans les situation d'une faible dépense d’énergie, en position assise ou allongée. Ce peut être le cas lorsque l’on est assis face à un écran. Ce temps est par exemple en moyenne de 2 heures chaque jour pour les enfants et adolescents, 3 à 4 heures pour les adultes.

Pour améliorer l’état de santé, il est nécessaire à la fois d’augmenter l’activité physique et de réduire d’autre part la sédentarité.

De nombreuses recommandations

Activité physique

L’activité physique exerce des effets bénéfiques sur la santé.

Sans être exhaustif, on dire que la pratique d’une activité physique régulière permet notamment de diminuer la mortalité et améliorer la qualité de vie, prévenir les maladies chroniques, faciliter une croissance harmonieuse chez l’enfant et adolescent, prévenir l’ostéoporose, améliorer la santé mentale (anxiété, dépression) , …..

Différentes recommandations ont été publiées pour définir les pratiques souhaitables.

Ainsi par exemple aux Etats Unis, la pratique d’une activité physique d’endurance (d’intensité modérée) doit être réalisée au moins 150 minutes par semaine, ou au moins 75 minutes d’activité physique de forte intensité, ainsi qu’une activité renforçant les muscles 2 fois par semaine.

En France, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) encourage depuis 2002 la pratique d'au moins 30 minutes de marche rapide par jour.

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) recommande également de réduire les temps cumulés et continus de sédentarité, parallèlement à l’exercice d’une activité physique, la combinaison de ces deux actions ayant le plus d’impact sur la santé.

Ces recommandations sont déclinées par l’ANSES selon l’âge, le sexe, …Par exemple, pour limiter la sédentarité, il est recommandé pour les adultes d’entrecouper toutes les 90-120 minutes les situations en position assise ou allongée, avec une activité de type marche pendant quelques minutes.

La promotion et la prescription de l'activité physique

Au delà des recommandations précédentes, la HAS (Haute Autorité de Santé) a également montré l’intérêt de prescrire une activité physique pour les patients qui présentent des maladies chroniques.

Depuis la loi 2016-41 de modernisation de notre système de santé et le décret 2016-1990 du 30 décembre 2016, la prescription d’une activité physique adaptée par le médecin traitant est possible pour les patients présentant des ALD (affections de longue durée).

Les modalités de déploiement de cette mesure sont explicitées dans l’instruction interministérielle DGS/EA3/DGESIP/DS/SG/2017/81 du 3 mars 2017.

Par ailleurs, différents plans nationaux visent à faciliter les activités physiques : plan national santé environnement 3, plan d’action pour les mobilités actives, ….

La mise en oeuvre d'une activité physique suffisante est encouragée par des associations, collectivités locales, professionnels de santé, …

Cette promotion portant notamment sur des modes de déplacements sains et actifs se retrouvent également au niveau européen : programme paneuropéen sur les transports, la santé et l’environnement, conventions cadres des Nations Unies sur les changements climatiques (COP), semaine européenne de la mobilité,…

 

Pour en savoir plus: Plus d’activité physique et moins de sédentarité pour une meilleure santé