Publication : lundi 18 septembre 2017

Contractualiser dans le secteur médico social

En continuité de la mise à disposition d’outils visant à faciliter le déploiement des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens, l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) vient de publier une mise à jour de ceux-ci, avec un guide méthodologique visant à faciliter la contractualisation.

Ce sont ainsi toute une série de préconisations qui sont présentées, depuis la programmation du CPOM jusqu’à son renouvellement.

Ce guide se donne ainsi pour objectif d’aider les acteurs concernés à s’approprier les enjeux de la contractualisation, et à faciliter leur démarche de négociation et de mise en œuvre du CPOM.Il s’adresse aux ARS, Conseils Départementaux, et organismes gestionnaires.

Le CPOM, un levier de transformation de l’organisation et de l’amélioration des parcours

Les CPOM ont été mis en avant avec la loi 2002-2 dans le secteur social et médico social. Toutefois, fin 2014, seuls 16 % des établissements et services médico sociaux avaient signé un CPOM.

La loi d’adaptation de la société au vieillissement et celle relative au financement de la sécurité sociale pour 2016 sont venues fin 2015 impulser une nouvelle dynamique pour leur mise en place.

La volonté des pouvoirs publics est que les CPOM remplacent les conventions tripartites pluriannuelles et qu'ils soient généralisés à l'ensemble des établissements et services accompagnant des personnes en situation de handicap.

Outre les EHPAD, sont ainsi dorénavant concernés les IME, IEM, ITEP, SESSAD, CMPP, CRP, MAS/FAM, ESAT, SAMSAH, SSIAD….

L'un des intérêts du CPOM est de renforcer la dimension stratégique du dialogue entre organismes gestionnaires et autorités de tarification, tout en améliorant la visibilité des objectifs et des financements au travers de la pluri annualité.

Ces contrats pluriannuels permettent aussi d’assouplir les règles de gestion des ESMS.

Faciliter la contractualisation

ANAP guide contractualisation

L’élaboration de ce guide s’est appuyée sur les retours d’expérience d’organismes gestionnaires, les réflexions issues de différents groupes de travail associant notamment ARS, Conseils Départementaux, Fédérations,…

Dans une première partie du guide, on trouvera une synthèse des aspects relatifs aux enjeux de la contractualisation.

Sont ainsi décrits :

  • les aspects relatifs à l’association de l’ensemble des parties prenantes : ARS, CD ou Métropole, organismes gestionnaires et certains de leurs partenaires comme l’éducation nationale ou les établissements de santé,
  • les évolutions induites par les CPOM dans la gestion des ESMS :plus grande autonomie mais aussi responsabilité des organismes gestionnaires, un déploiement facilité des projets dans un cadre pluriannuel,
  • et enfin la volonté d’articuler les différents outils :évaluations internes et externes, tableau de bord de la performance,… avec le CPOM.

Les aspects relatifs à l’amélioration du parcours et de l’accompagnement des personnes au sein du territoire sont également explicités : meilleure connaissance de l’offre, transversalité de l’offre d’accompagnement, recomposition de l’offre au regard des besoins,

ainsi que le changement de culture auquel incite la démarche (définition partagée, évolution de la gouvernance,…).

La seconde partie du guide décrit les différentes étapes de la contractualisation.

L'ouvrage décrit ainsi la démarche et les pré-requis, et chaque étape de l'élaboration du CPOM : diagnostic, négociation des objectifs et modalités, mise en œuvre, suivi et renouvellement du CPOM, et bilan de la démarche de contractualisation.

Le guide revient également sur l’articulation entre le CPOM et l’EPRD.

On trouvera enfin différentes annexes portant sur les catégories juridiques de CPOM, les projets nationaux, l’état des lieux de la contractualisation (situation quantitative et qualitative des CPOM signés par les ARS), et des retours d’expériences d’organismes gestionnaires (portant notamment sur l’identification des méthodes en termes de négociation et la mise en avant de préconisations sur la démarche).

 

Pour en savoir plus : Guide méthodologique d’appui à la contractualisation

 

Publication : vendredi 15 septembre 2017

Construction des démarches qualité de vie au travail

Le système de santé connaît des mutations importantes, qui viennent réinterroger l’organisation du travail.

On peut citer les les réorganisations territoriales (groupements hospitaliers de territoire, fusion d’établissements, structuration de l’offre selon le parcours du patient/usager, …), les changements des modes de financement, la transformation des modes de gouvernance, …..

Au regard de ces bouleversements, il s’agit de s’adapter à ces évolutions, en faisant entrer la qualité de vie au travail au plus près des équipes.

Pour ce faire, et afin de favoriser ces adaptations, la Haute Autorité de Santé vient de publier un guide sur la qualité de vie au travail.

Ce document vise plus particulièrement les professionnels des établissements sanitaires, sociaux et médico sociaux, à même de s’investir dans le domaine de la qualité de vie au travail (direction, cadres, salariés, représentants du personnel).

Le guide développé par la HAS ne propose pas de méthodologie clé en mai, la démarche conduite devant s’appuyer sur les spécificités locales. Il donne en revanche un certain nombre de points de repères.

La qualité de vie au travail

La qualité de vie au travail (QVT) correspond aux actions permettant de concilier la performance globale des établissements sanitaires, sociaux et médico sociaux, et l'amélioration des conditions de travail.

La QVT correspond à la fois au résultat recherché et à la démarche pour l’atteindre.

Elle sollicite l’ensemble des professionnels pour analyser l’organisation de leur travail, et identifier les pistes d’amélioration. Elle s’articule en particulier avec les démarches d’amélioration de la qualité des soins.

Le cheminement des équipes apparaît au moins aussi important que les thématiques traitées, permettant de les mobiliser sur leurs conditions de travail.

La mise en place d’une culture de la qualité de vie au travail implique un fort engagement de la direction, et une évolution de la culture managériale.

Autre facteur de succès, la nécessité de décloisonner les acteurs et de favoriser la pluri-professionnalité.

La démarche d’amélioration de la qualité de vie au travail s’appuie sur un état des lieux partagé et sur des principes de test, évaluation et décision.

Il s’agit ainsi d’expérimenter de nouvelles organisations,d'identifier des critères d’appréciation, et de décider en fonction des résultats de l’évaluation, de la pérennisation ou non de ces nouvelles organisations.

Loin d’être antinomiques, les pratiques visant à l’amélioration de la qualité de vie au travail doivent aussi s’articuler avec celles concernant la qualité des soins et la sécurité des patients.

On peut d’ailleurs rappeler que cette démarche doit être prise en compte dans le compte qualité en vue de la certification des établissements de santé.

De nombreux acteurs sont impliqués dans la promotion de la qualité de vie au travail : Ministère des Solidarité et de la Santé, HAS, syndicats, directions d’établissements, usagers,…

Un guide et des outils pratiques

HAS Construction demarche QVT

Depuis 2015, la HAS, avec l’appui de la DGOS et du réseau ANACT/ARACT, pilote une expérimentation auprès d’établissements sanitaires et médico-sociaux (15 régions et 189 établissements sont concernés).

Cette expérimentation leur permet de mettre en œuvre une démarche qualité de vie au travail et de développer les méthodologies correspondantes.

Le document publié par la HAS résulte de cette expérimentation, et est également issu de différents séminaires, et de groupes de travail associant ARS et ARACT.

Le cheminement de la réflexion proposé au travers de ce document permet une meilleure appréhension de ce qu’est la qualité de vie au travail, et montre l’intérêt collectif et individuel de s’investir dans ce type de démarche, et décrit les modalités de construction de cet investissement collectif en cohérence avec les enjeux (qualité des soins, performance, réorganisations, …).

La publication de la HAS comprend tout d'abord un guide sur la qualité de vie au travail, au service de la qualité des soins.

Outre une définition de la qualité de vie au travail, on pourra retenir que ce guide explicite pourquoi tous les acteurs sont concernés par la qualité de vie au travail.

Il rappelle que l’état des lieux doit être réalisé au regard de l’activité, et que la démarche s’appuie sur des phases de test, évaluation et décision.

Il revient également sur l’articulation entre QVT, sécurité des patients, management de la qualité et gestion des risques.

La HAS propose également des outils complémentaires permettant de :

  • Etablir un état des lieux sur la QVT (contenu du travail, santé au travail, performance et management, employabilité et développement professionnel, relations de travail et climat social, égalité des chances)
  • Evaluer la pertinence des espaces de discussion (fonctionnement, effets, bilan).
  • Expliciter la méthodologie de réalisation d’un état des lieux QVT à partir de reportages photos.

 

Pour en savoir plus : Construire une démarche qualité de vie au travail

 

La DREES vient de publier une nouvelle enquête concernant l’accueil des personnes âgées en établissement (enquête EHPA 2015).

Réalisée tous les 4 ans, cette enquête s’intéresse aux caractéristiques et à l’activité des établissements (EHPA médicalisés ou non, EHPAD), aux professionnels qui y interviennent et au profil des résidents. Elle prend en compte également depuis peu les SLD et accueils de jour. 73 % des établissements concernés ont répondu.

752 000 places d’hébergement

Au 31/12/2015, on comptait 10 600 établissements, correspondant à 752 000 places d’hébergement.

Les EHPAD représentent 80 % des places, soit environ 600 000 places en 2015. Le nombre de places d'EHPAD a crû de 35 000 depuis 2011, notamment sous l’impulsion des différents plans nationaux.

La moitié des EHPAD disposent de plus de 78 places (on observe une taille plus importante dans les EHPAD publics, avec 110 places en moyenne). Les logements foyers disposent de 48 places en moyenne.

Si l’hébergement permanent est prédominant, on compte toutefois 12 200 places d’hébergement temporaire et 15 550 places en accueil de jour.

La diversification de l’offre d’accueil s’est par ailleurs développée avec la mise en place de PASA (Pôles d’Accueil et de Soins Adaptés) qui accueillent dans la journée, et d’UHR (Unités d’hébergement renforcé), qui accueillent le jour et la nuit, une douzaine de résidents présentant des troubles du comportement.

Ce sont dorénavant 20 % des EHPAD qui disposent d’un PASA, et 3 % d’une UHR. Il faut également noter que près de la moitié (47 %) des EHPAD disposent, en dehors des UHR et PASA, d’une unité spécifique pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée.

La fin de vie est de mieux en mieux prise en compte : les trois quarts des EHPAD disposent d’un projet d’établissement faisant référence aux soins palliatifs, et 6% (surtout en USLD) ont des chambres dédiées à l’accueil des personnes en fin de vie.

Des tarifs disparates

L’enquête de la DREES revient également sur les tarifs d’hébergement. Ces données viennent confirmer les chiffres communiqués par la CNSA concernant les tarifs en EHPAD. Le prix moyen de celui-ci ressort à 59,30 €/jour.

Il faut noter que ce prix a tout particulièrement augmenté depuis 2011, trois fois plus vite que l’inflation.

Le tarif d’hébergement varie toutefois selon la nature des places. Les places habilitées à l’aide sociale affichent un tarif moyen de 55,90 €, les places non habilitées de 74,20 €.

On note également que les établissements à but lucratif proposent des frais d’hébergement supérieurs à ceux du secteur public (ils sont en moyenne plus élevés de 10 €/jour pour les places habilitées à l’aide sociale, et 23 euros pour les autres places).

Le tarif dépendance (correspondant aux prestations d’aide et de surveillance du résident) varie en moyenne de 5,50 € pour les résidents les plus autonomes à 20,50 € pour les moins valides.

S’il varie peu selon le type d’établissement, on peut noter qu’il est un peu moins élevé en moyenne dans un établissement privé à but lucratif.

Un taux d’encadrement en hausse depuis 2011

DREES Enquete EHPA 2015

L’étude de la DREES s'intéresse également à des aspects importants pour la qualité de la prise en charge des résidents, comme l'organisation du travail et les ressources humaines.

Elle montre par exemple que le taux d’encadrement s’est accru entre 2011 et 2015, passant de 0,54 ETP/place à 0,57 ETP/place.

Les établissements recensés emploient ainsi aujourd’hui près de 429 800 ETP.

Ce taux d’encadrement diffère toutefois selon la nature de l’établissement, en moyenne de 0,15 ETP/place en logement-foyer, à 0,63 ETP/place en EHPAD, pour dépasser 1 ETP/place en USLD.

Les qualifications varient aussi selon le type d’établissement. En USLD, le personnel soignant ou paramédical représente plus de 70 % des effectifs (il est composé surtout d’aides soignants) , et s’élève à 41-56% des professionnels en EHPAD.

On observe également des différences selon le statut de l’établissement. Ainsi, les AS représentent 40% des postes et les AMP 2% en EHPAD public, ces taux représentant respectivement 30% et 9 % dans les EHPAD privés lucratifs.

Les ASH représentent 27% des ETP en EHPAD public, contre 20 % en EHPAD privé lucratif.

L’analyse de la DREES met par ailleurs en évidence l’extrême féminisation des emplois, puisque 87 % des personnes employées en EHPAD et EHPA sont des femmes.

On notera à l’inverse que les hommes sont surreprésentés dans les fonctions de direction, même si ce constat est moins fort qu'en 2011.

Il ressort également du travail réalisé que 35 % des établissements (notamment les EHPAD) déclarent rencontrer des difficultés de recrutement, 75 % des établissements employant du personnel intérimaire (AS, IDE).

 

Pour en savoir plus : L’accueil des personnes âgées en établissement : entre progression et diversification de l’offre , Les Dossiers de la Drees, n° 20, septembre 2017

 

Ouverts aux patients, à leurs entourages mais aussi à la population en général, les établissements de santé se doivent d’assurer la sécurité des personnes (usagers et leurs proches, professionnels de santé, …) et des biens.

La prise en compte des nouvelles menaces

Les établissements de soins sont soumis ainsi aux différentes formes d’incivilité et de violences communes que connait la société. 

Ils peuvent d’ailleurs, pour faire face aux violences en santé et pour développer leur politique de sécurité, s’appuyer sur la fiche reflexe publiée par la FHF et l’observatoire national des violences en milieu de santé.

Avec le contexte récent de risque d’attentats, il importe par ailleurs de renforcer les mesures de sécurité.

En première ligne lors de la survenue d'un attentat, les établissements de santé doivent en effet être protégés des risques de sur-attentat, afin de garantir la préservation de leurs capacités de prise en charge.

Différents plans nationaux sont en place concernant la lutte contre la menace terroriste et les malveillances (plan Vigipirate, …).

C’est dans cet objectif que le Ministère des Affaires Sociales et de la Santé (nouvellement le Ministère des Solidarités et de la Santé), en concertation avec le Ministère de l’Intérieur, a mis en place un plan d’action concernant la sécurisation des établissements de santé.

On peut d’ailleurs rappeler qu’au sein du ministère, le HFDS (Service spécialisé du Haut Fonctionnaire de Défense et de Sécurité) participe aux différentes phases d’élaboration et d’adaptation du plan Vigipirate.

Une circulaire diffusée en novembre 2016 a également précisé les missions des Agences Régionales de Santé qui pilotent en région la politique globale et pluriannuelle de sécurité des structures de santé. Les ARS ont ainsi pour mission de s’assurer que la politique ministérielle (HFDS) soit déclinée auprès des établissements de santé.

Qu’elles soient publiques ou privées, les structures de santé se doivent de définir un plan de sécurisation de leur établissement. Ce plan va permettre de renforcer leur sécurité vis-à-vis des violences du quotidien mais aussi contre les menaces terroristes.

Afin de les accompagner, le ministère des Affaires sociales et de la Santé a publié un guide , qui facilite pour les établissements de soins la mise en place de leur plan de sécurisation. Il leur permet ainsi d’identifier les risques et menaces.

Le plan de sécurisation d’établissement (PSE)

Securisation des etablissements de sante

Tous les établissements, en conformité avec le décret 2016-1327 et l’instruction SG/HFDS/2016/340 du 4 novembre 2016 doivent élaborer un PSE.

Ce document pratique précise et structure l’ensemble des aspects relatifs à la sécurité et la sureté de l’établissement, depuis la politique jusqu’à l’organisation générale (RH, dispositions organisationnelles, ou techniques).

Il doit permettre de s’interroger sur différents scénarii, et de construire en conséquence des réponses adaptées selon le type d’activité et l’environnement de l’établissement.

Il s’agit ainsi de promouvoir auprès de l’ensemble des professionnels de santé une culture constante de vigilance et de sureté.

Le plan de sécurisation doit comprendre différents chapitres, et être révisé régulièrement.

Il comprend ainsi une analyse des risques en termes d’actes de malveillance et de terrorisme, permettant de préciser les priorités de la politique de sécurisation de l’établissement.

Il s'inscrit ainsi dans la politique globale de prévention et gestion des risques au sein de l'établissement de santé.

Cette analyse des risques doit être réalisée en tenant compte des spécificités de l’établissement concernant par exemple les impacts ou la probabilité de survenue de tout événement malveillant.

Le travail d’élaboration du PSE doit associer les IRP, compte tenu des aspects concernant la sécurité et les conditions de travail.

Il doit bien sur être construit en concertation avec la préfecture et les forces de sécurité intérieure.

Sa rédaction peut également être réalisée avec l’appui de l’ARS.

Compte tenu du caractère sensible des informations qu’il recèle, l’accès au PSE doit être restreint en interne, et sa diffusion limitée à la préfecture, l’ARS et correspondants des forces de sécurité intérieure.

Une extension aux ESSMS

On notera que ce type de dispositif a été étendu aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, avec l’instruction SG/HFDS/DGCS/2017/219 publiée le 4 juillet 2017.

Cette instruction demande notamment que chaque ESSMS actualise, selon son contexte propre, son règlement de fonctionnement (en y ajoutant les mesures de sécurité adaptées), ou le cas échéant élabore une fiche de sécurité annexée au règlement de fonctionnement.

Le nouveau règlement de fonctionnement ou sa fiche de sécurité annexée doivent être présentés ensuite au CVS.

Comme pour le secteur sanitaire, cette fiche de sécurité doit s’appuyer sur une analyse des risques, et comprendre des dispositions générales et des mesures spécifiques en cas de survenue d’un attentat.

Cette instruction recommande également la mise en place d’exercices annuels permettant de tester le dispositif de sécurité.

Les autres volets de cette instruction concernent la prévention de la radicalisation et la promotion de la sécurité des systèmes d’information.

Les mesures concernant la sécurité des systèmes d’information doivent d'ailleurs figurer dans la fiche de sécurité.

Sont également explicitées les modalités de sensibilisation et de formation des professionnels et usagers en matière de vigilance et de prévention au sein de l’établissement.

 

Pour en savoir plus : La sécurisation des établissements de santé